機械性分離與電切分離在宮腔黏連手術中的療效分析

沈化及, 錢曉萍, 蔣云芬

(江蘇省常州市第二人民醫院, 江蘇 常州, 213003)

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機械性分離與電切分離在宮腔黏連手術中的療效分析

沈化及, 錢曉萍, 蔣云芬

(江蘇省常州市第二人民醫院, 江蘇 常州, 213003)

宮腔黏連; 宮腔鏡下宮腔黏連電切術; 宮腔鏡下微型剪刀分離黏連術; 療效

宮腔黏連(IUA)又稱Asherman綜合征，是由于宮腔內膜受損后導致宮腔部分或全部黏連的現象，表現為子宮內膜纖維化、瘢痕化。子宮內膜缺失、變薄，增生、分泌功能減弱，前后壁黏連、宮腔縮小，刮宮損傷子宮內膜為主要原因[1]。宮腔鏡檢查因具有放大、直視及微創的優點，目前是臨床最常用的宮腔檢查方法。2000年歐洲人類生殖和胚胎學會的指南[2]表明，對可疑存在宮腔病變或需要進一步治療的患者，有必要在輔助生殖(ART)前進行宮腔鏡檢查。本研究比較機械性分離與電切分離在宮腔黏連手術中的療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2015—2016年宮腔黏連的患者69例，年齡22～39歲，平均年齡為26.3±3.23歲; 經產婦20例，未產婦49例; 臨床表現為月經量減少、繼發性閉經、習慣性流產等; 致病原因: 人工流產術后41例，藥流清宮術后13例，稽留流產清宮術后12例，中孕引產清宮術后3例，其中有反復清宮病史者60例(清宮次數≥2次)。所有患者入院前或入院后均行宮腔鏡檢查，明確提示為宮腔黏連。本研究所選取的宮腔黏連分級標準[3]為: ① 輕度: 黏連菲薄或纖細，累及宮腔<1/4，輸卵管開口清晰可見或宮底病變很輕。② 中度: 無宮壁黏連，累及1/4～3/4宮腔，輸卵管開口及宮底部分閉鎖。③ 重度: 宮壁黏連或黏連帶肥厚，累及宮腔>3/4，輸卵管開口和宮底閉鎖。將以上患者按宮腔鏡檢查結果及宮腔黏連嚴重程度分為觀察組和對照組, 2組患者年齡、病程時間無顯著差異，具有可比性。

1.2 治療方法

患者均于月經干凈后3～7 d進行手術，閉經患者在宮腔鏡檢查確診后即安排手術治療。常規術前準備，排除手術禁忌，術前排除妊娠可能，經產婦術前1 d放置海藻棒擴張宮頸，無自然分娩史的患者術前1 d陰道內放置米索前列醇軟化宮頸。麻醉選擇靜脈麻醉或全身麻醉。術中采用5.5或6.5 mm(Karl storz或Olympus)宮腔檢查鏡及Olympus可旋轉宮腔電切鏡。

觀察組患者行腹腔鏡監護下宮腔鏡下宮腔黏連電切術，宮頸擴張棒常規擴張宮頸至11號，根據患者血壓設定宮腔壓力為80～110 mmHg，置入宮腔電切鏡，沿宮腔方向切開宮腔及宮頸管黏連帶，疏松處以鈍性分離為主，寬大及致密黏連帶則以電切為主。分離黏連至宮腔形態回復大致正常，盡量暴露雙側輸卵管開口。避免在同一部位多次電切，以免損傷內膜。對照組行宮腔鏡下微型剪刀機械性分離宮腔黏連，擴張宮頸后置入5.5或6.5 mm宮腔檢查鏡。自套管鞘置入Olympus微型剪刀，沿宮腔方向逐步剪開宮腔及宮頸管黏連，中央型黏連以銳性分離為主，周圍性黏連以鈍性+銳性分離。分離至宮腔形態回復大致正常，盡量暴露雙側輸卵管開口。2組患者均于術中常規放置宮腔氣囊管(術后留置5～7 d)或放置宮內IUD(圓環21～22號)。術后使用抗生素預防感染并口服雌孕激素周期治療(補佳樂2～6 mg/d，21 d為1個周期，后10 d口服達芙通20 mg/d)。術后3月復查宮腔鏡檢查。有再黏連者行宮腔鏡檢查同時行宮腔鏡下微型剪刀機械性分離。

1.3 療效分析

觀察術后3個月宮腔再黏連發生率以及臨床療效。治愈: 宮腔鏡下患者宮腔形態正常，雙側輸卵管開口可見; 有效: 宮腔鏡下患者宮腔形態基本正常，較分離前明顯增大，單側或雙側輸卵管開口可見，仍有局部黏連; 無效: 宮腔鏡下患者宮腔與治療前比較未見明顯變化[4]。

2 結 果

69例患者中，輕中度黏連者29例，中重度黏連者49例。術中均未發生水中毒、子宮穿孔、空氣栓塞等并發癥，術后未出現盆腔感染征象。術后3個月宮腔鏡檢查，觀察組宮腔復發率為12%, 對照組為10%。觀察組治愈28例，有效9例，無效3例，有效率為92.5%; 對照組治愈21例，有效6例，無效2例，有效率為93.1%。觀察組月經恢復36例，月經恢復率為90%，妊娠13例，妊娠率為32.5%; 對照組月經恢復27例，月經恢復率為93%, 妊娠11例，妊娠率為37.9%。

3 討 論

宮腔黏連多繼發于宮腔感染、刮宮或宮腔手術，盆腔炎、孕次、吸宮時間、吸宮時負壓是造成宮腔黏連的重要危險因素[5]。子宮內膜基底層破壞后，內膜組織難以對卵巢激素刺激產生規律性反應，周期性生長剝脫特征喪失，加之子宮間質炎性因子及纖維蛋白原滲出、沉積，導致宮腔、宮頸管內壁部分或全部黏連甚至閉鎖[6]。本研究69例患者中，有60例均有多次宮腔手術病史。宮腔鏡下宮腔黏連分離是最重要的治療方式[7-8]。手術治療原則是分離黏連，恢復子宮腔正常解剖形態，術后輔助人工周期預防黏連再形成[9]。

目前，宮腔鏡下宮腔黏連分離主要采用宮腔鏡下電切手術和微型剪刀機械性分離兩種手術方式。宮腔鏡手術時間、術后殘留子宮內膜、手術次數對于術后預后有很大的影響[10]。微型剪刀機械性分離黏連的優點是避免術中熱效應，最大限度保護殘留子宮內膜; 缺點是無法分離致密及寬大的黏連，重度黏連的患者選擇剪刀分離黏連常常效果不佳，在多次反復手術后仍無法改善黏連程度。電切分離黏連的優點是能在中重度宮腔黏連的手術中能分離致密寬大的黏連，即使重度宮腔黏連手術也能恢復宮腔大致形態; 缺點是電熱對殘存內膜的再次損傷，易損傷正常內膜而不利于內膜修復，術后創面滲出所致再黏連。

本研究中，觀察組選取的是中重度宮腔黏連的患者，采用腹腔鏡監護下宮腔鏡下宮腔黏連電切術，術中操作以電切結合鈍性黏連分離的手術技巧，術后復查宮腔鏡總體有效率達到92.5%, 患者月經恢復比率達到90%。對照組選取的是輕中度黏連的患者，采用宮腔鏡下微型剪刀機械性宮腔黏連分離術，術中操作以剪刀鈍性分離周圍性黏連，銳性分離中央型黏連的手術技巧，術后復查宮腔鏡總體有效率達到93.1%, 患者月經恢復比率達到93%, 2組對比無顯著差異。本研究顯示，在臨床治療宮腔黏連的手術中，應根據患者宮腔黏連的嚴重程度選擇不同的手術方式，在具體手術操作中應盡量保留殘留子宮內膜，在首次手術中盡量恢復宮腔的形態，結合術后的人工周期治療以及宮腔留置氣囊或宮內節育器的方法，才能達到治療宮腔黏連的最佳效果。

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2016-09-20

R 711.74

A

1672-2353(2016)23-191-02

10.7619/jcmp.201623074