DSA引導(dǎo)下置入縱膈引流管對(duì)胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的治療作用

殷亞俊, 毛小亮, 童繼春, 朱 征, 王燁銘

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213003)

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DSA引導(dǎo)下置入縱膈引流管對(duì)胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的治療作用

殷亞俊, 毛小亮, 童繼春, 朱 征, 王燁銘

(南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州市第二人民醫(yī)院 心胸外科, 江蘇 常州, 213003)

食管癌; 賁門癌; 胸內(nèi)吻合口瘺; 縱膈引流管; DSA

食管癌、賁門癌是中國(guó)常見的消化道惡性腫瘤，根治性手術(shù)治療是首選治療方法。2012年1月—2015年12月本院食管、賁門癌根治術(shù)后出現(xiàn)胸內(nèi)食管胃吻合口瘺并發(fā)癥者共8例，經(jīng)DSA引導(dǎo)下置入縱膈引流管治療效果顯著，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共8例，均為男性，平均年齡63歲，其中食管癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)食管胃吻合口瘺5例，賁門癌術(shù)后發(fā)生胸內(nèi)食管胃吻合口瘺3例。食管-胃吻合方式：食管癌手術(shù)均經(jīng)右胸弓上吻合，賁門癌手術(shù)均經(jīng)左胸弓下吻合。吻合口瘺發(fā)生時(shí)間：7例發(fā)生于術(shù)后第5～9天，1例發(fā)生于術(shù)后第28天。所有病例均于DSA透視下行泛影葡胺上消化道造影或亞甲藍(lán)口服確診為胸內(nèi)吻合口瘺。臨床表現(xiàn)：高熱、心率增快、胸悶氣急，急性病面容，胸腔閉式引流出現(xiàn)膿胸渾濁引流液、氣體等，胸部聽診可發(fā)現(xiàn)一側(cè)呼吸音減低或消失，心率增快；輔助檢查：胸片或胸部CT可顯示胸腔積液、液氣胸、縱膈包裹性積液，血液學(xué)檢查提示白細(xì)胞及中性粒細(xì)胞百分率升高，水電解質(zhì)紊亂。

1.2 方法

8例患者經(jīng)確診食管胃吻合口瘺后，立即予禁食及胃腸減壓，保持引流管通暢。通過術(shù)中留置或者術(shù)后造影置入的空腸營(yíng)養(yǎng)管或空腸造瘺管給予患者腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持，間斷血漿及白蛋白支持；依據(jù)引流液細(xì)菌培養(yǎng)+藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素加強(qiáng)抗感染治療；維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡；胸腔及縱膈感染予及時(shí)有效的胸腔、縱膈沖洗引流，根據(jù)胸部CT檢查常規(guī)置入低位較粗(28號(hào))胸腔閉式引流管，并在DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻并通過吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管(復(fù)爾凱營(yíng)養(yǎng)管)，每日可使用生理鹽水或抗菌藥物進(jìn)行膿腔沖洗1～2次，邊沖洗邊引流，并鼓勵(lì)患者積極咳嗽排痰，促進(jìn)肺復(fù)張。

2 結(jié) 果

8例胸內(nèi)食管胃吻合口瘺患者，經(jīng)早期發(fā)現(xiàn)并在DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻并通過吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管，經(jīng)反復(fù)縱膈、胸腔沖洗引流、禁食、持續(xù)胃腸減壓、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持、加強(qiáng)感染等治療后均恢復(fù)良好，順利治愈，病愈時(shí)間為25 d～3月。

3 討 論

食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺是術(shù)后最為嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[1]，上消化道內(nèi)容物經(jīng)瘺口流入胸膜腔，導(dǎo)致嚴(yán)重胸腔感染，感染嚴(yán)重者，病情迅速進(jìn)展至感染性休克及多臟器功能衰竭，死亡率高[2]。早期胸內(nèi)吻合口瘺一般瘺口較大，病情進(jìn)展快，感染癥狀重，易導(dǎo)致感染性休克、呼吸衰竭；中晚期吻合口瘺的瘺口相對(duì)較小，膿液包裹分隔，感染中毒癥狀相對(duì)較輕，機(jī)體呈現(xiàn)慢性營(yíng)養(yǎng)消耗狀態(tài)。胸內(nèi)吻合口瘺的發(fā)生主要考慮與吻合口周圍血供不佳、吻合技術(shù)不熟練、吻合口張力過大、吻合口周圍感染、慢性病(如2型糖尿病等)或機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀況不良等因素有關(guān)[3]。

食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的早期診斷、早期治療是治療成敗的關(guān)鍵[4]。目前主要治療方法包括外科治療及保守治療。外科治療主要包括清除胸腔內(nèi)壞死組織和肺表面覆蓋的纖維素和膿苔，促使肺復(fù)張；反復(fù)沖洗胸腔，預(yù)防術(shù)后吻合口及胸腔再感染；游離暴露瘺口，剪除瘺口周圍失活、壞死組織, 3-0可吸收薇橋縫線縫合瘺口；游離有血供的肌瓣轉(zhuǎn)移、包埋吻合口；吻合口旁下方放置T管引流，預(yù)防局限性感染包裹[5-7]。本組患者無外科治療經(jīng)驗(yàn)，但作者認(rèn)為發(fā)生胸內(nèi)吻合口瘺后保守治療目前仍是主要治療方法，有效引流、加強(qiáng)抗感染和積極營(yíng)養(yǎng)支持治療是保守治療總原則。保守治療中傳統(tǒng)方法為“三管一禁法”(腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)管、胸腔閉式引流管、胃腸減壓管+禁食)。本組的8例患者，作者在“三管一禁法”的基礎(chǔ)上根據(jù)患者瘺口的部位及大小及膿腔特點(diǎn)等，在DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻并通過吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管，經(jīng)保守治療均獲得了成功。

本組病例實(shí)踐表明, DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻-食管-吻合口瘺口置入縱膈沖洗引流管治療食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺與其他方法相比更具有優(yōu)勢(shì), DSA透視下通過口服泛影葡胺進(jìn)行上消化道造影并結(jié)合不同的透視角度能準(zhǔn)確顯示瘺口位置、大小及胸腔內(nèi)膿腔部位、大小等，依據(jù)透視下造影情況能準(zhǔn)確的經(jīng)鼻-食管-吻合口瘺口將置入最佳位置，并且可以引導(dǎo)經(jīng)胸壁將粗胸腔閉式引流管放置于膿腔最低位[8-10]。縱膈沖洗引流管既可灌洗縱膈及胸腔，亦可接持續(xù)低負(fù)壓吸引膿液及壞死組織，灌洗液可用生理鹽水或敏感抗生素液(吸出的膿液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng)加藥敏，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素)；尤其對(duì)于造影顯示膿腔分隔或膿腔未予脊柱旁、心隔角等胸腔隱蔽部位，不易行胸腔閉式引流的患者，可在DSA引導(dǎo)下經(jīng)鼻-食管-吻合口瘺口向膿腔內(nèi)置入縱膈沖洗引流管進(jìn)行沖洗及低負(fù)壓吸引，部分患者可在緊鄰胸管旁置入多孔豬尾巴導(dǎo)管至膿腔內(nèi)進(jìn)行沖洗引流，根據(jù)引流液量及顏色調(diào)整沖洗次數(shù)和沖洗量，經(jīng)積極沖洗引流能明顯減輕患者全身感染中毒癥狀。如果懷疑引流管位置不佳，可反復(fù)至DSA透視下調(diào)整各引流管的位置，以確保各引流管通暢。若造影檢查提示膿腔已明顯縮小并局限，可逐步向外退管，待膿腔消失、上消化道造影提示造影劑無外溢后予拔管，逐步恢復(fù)進(jìn)食后觀察有無異常。充分的營(yíng)養(yǎng)支持治療是胸內(nèi)吻合口瘺愈合的保障，常規(guī)術(shù)中置入空腸營(yíng)養(yǎng)管或營(yíng)養(yǎng)管拔除后在DSA造影檢查時(shí)重新置入，安全方便，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)成分更全面，且能維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性，保護(hù)屏障功能，促進(jìn)腸蠕動(dòng)功能的恢復(fù)[11]。另外，抗菌藥物的合理使用及各并發(fā)癥的有效防治能獲得更好的協(xié)同治療效果。

綜上所述，早期發(fā)現(xiàn)、早期處理是食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺治療的關(guān)鍵，經(jīng)DSA引導(dǎo)下置入縱膈內(nèi)引流管，沖洗引流徹底，療效確切，且成功率高，促進(jìn)吻合口瘺口愈合，是治療食管癌、賁門癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺的有效方法。

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2016-09-15

毛小亮, E-mail: 15961222722@163.com

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1672-2353(2016)23-093-02

10.7619/jcmp.201623028