耳廓腫瘤切除后缺損修復的治療分析

柏正群，李　曼，劉建兵

(鹽城市大豐人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 大豐 224100)

耳廓腫瘤切除后缺損修復的治療分析

柏正群，李曼，劉建兵

(鹽城市大豐人民醫院耳鼻咽喉頭頸外科，江蘇 大豐 224100)

摘要：目的探討手術修復耳廓缺損的方法及其臨床療效。方法對50例耳廓腫瘤患者腫瘤切除后的缺損創面，分別采用原位縫合、游離植皮、局部皮瓣修復治療方法，觀察臨床療效。結果所有耳廓組織缺損均一期修復成功，未發生壞死或感染，皮瓣全部存活，切口愈合良好。術后隨訪6個月～3年，未發現腫瘤復發。結論在手術修復耳廓缺損的治療中應重視外形及功能的恢復，局部皮瓣可作為修復耳廓缺損的優良方法。

關鍵詞：耳廓腫瘤； 修復外科手術； 外科皮瓣

由于耳廓腫瘤切除所導致的耳廓缺損，是耳鼻咽喉科醫生經常遇到的情況，臨床上有較多的手術修復方法，如直接縫合、游離植皮、局部或鄰位皮瓣修復等。局部皮瓣包括耳后皮瓣、顳部皮瓣、外耳道皮瓣以及耳甲腔皮瓣等。2010年2月至2015年2月，鹽城市大豐人民醫院應用原位直接縫合、游離植皮、局部皮瓣修復，對50例耳廓缺損患者進行治療，取得了滿意的療效，報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

50例患者中男28例,女22例，年齡14～76歲，均因耳廓腫瘤或瘤性病變造成耳廓缺損，其中鱗癌4例，血管瘤1例，基底細胞乳頭狀瘤3例，瘢痕增生4例，痣8例，囊腫或瘺管30例，病變性質均經病理報告明確診斷。

1.2手術方法

對于腫瘤引起的耳廓組織缺損，根據腫瘤的性質及所在位置，術前評估設計合適修復方法。良性病變在距病變邊緣0.2cm作切口；惡性腫瘤距離腫瘤邊緣0.5cm以上作切口。須徹底切除腫瘤，惡性腫瘤一般至顳肌筋膜，甚至達骨膜。術中標本送快速病理檢測，證實切緣無腫瘤殘留。腫瘤切除后，根據耳廓缺損的位置、大小、缺損形狀、周圍皮膚狀況、患者的要求，再次評估、設計合適修復方法。對于耳廓缺損范圍較小且張力較低者，采用直接原位拉攏縫合，或對切口周圍皮下組織松解后直接縫合；對于患者創面缺損范圍大且張力較高者，采用全厚皮片移植修復；亦可采用多種皮瓣進行修復。皮瓣的設計依據耳廓缺損大小、形態，切口應盡可能沿皮紋并盡可能隱蔽于發際。麻醉采用局部麻醉或全身麻醉。術后根據病變性質，必要時輔以放射治療。

1.3治療結果

所有耳廓組織缺損均一期修復成功，未發生壞死或感染，皮瓣全部存活，切口愈合良好。除1例耳廓全切患者外，其余患者耳廓功能及外形盡可能保護，皮膚色澤恢復好，無明顯畸形。術后隨訪6個月～3年，未發現腫瘤復發。

1.4典型病例

患者，男，76歲，因“右耳廓紅腫破潰5個月”于2014年10月入院，入院前2個月活檢病理示：右耳廓鱗形細胞癌Ⅰ級。在放療科行放射治療，放療后患者耳廓病變無好轉。入院查體:右耳廓上段紅腫，耳廓背部有破潰，范圍較大，上達耳廓內側上緣，下達耳垂上方1.5cm，外至耳廓外緣，內側至耳后溝處，頸部淋巴結無腫大。入院診斷：右耳廓鱗形細胞癌、2型糖尿病。入院后予抗感染等治療，排除手術禁忌證，與患者溝通后選擇耳廓全切除+皮瓣修復術。術前設計皮瓣。手術在全身麻醉下進行。沿腫瘤邊緣外側1.0cm作右耳廓周圍切口，僅保留部分耳垂組織及外耳道口處后方皮瓣(無腫瘤侵犯)，沿顳肌筋膜表面邊分離邊止血，逐步完整切除右耳廓及腫瘤組織，包括全部耳廓軟骨。標記切緣并送病理檢測，回報切緣處未見癌組織。創面切口皮下松解，設計耳后上方的顳部皮瓣及后方的乳突皮瓣。沿耳垂正中剖開并形成耳垂處皮瓣。去除外耳道口處部分軟骨，設計外耳道口后方皮瓣。將外耳道口后方皮瓣分別與顳部皮瓣、乳突皮瓣拉攏縫合，縫合時將皮瓣下組織一并縫合，消滅死腔。將耳垂處皮瓣與外耳道口后方皮瓣對位縫合，縫合切口，耳道紗條固定，加壓包扎。手術結束。術后病理：右耳廓鱗形細胞癌Ⅰ級。術后抗感染治療，予山莨菪堿或疏血通改善微循環。術后皮瓣成活，愈合好，修復成功。術后隨訪至2015年10月無復發。

2討論

耳廓在頭部美學形態中具有重要作用，不但有獨特的三維立體結構特征，而且有對稱性、大量的解剖學標記點及結構的復雜性[1]。臨床醫生在手術修復耳廓缺損時，既要考慮手術修復的成功率，又要考慮美學重建[2]。修復方法的選擇取決于耳廓缺損的位置、大小及患者的要求。耳甲腔處皮膚與軟骨膜相連緊密，缺損創面難以直接原位縫合，本組多采用去除部分軟骨后，作局部皮瓣修復或游離皮片移植。有學者[2]采用耳廓背部帶蒂皮瓣、皮下筋膜蒂隨意皮瓣、耳前局部皮瓣等修復耳甲腔缺損，簡單易行。耳輪處的缺損，本組多采用原位直接縫合或設計星型切口縫合。耳廓缺損范圍較小，局部無張力時，采用直接原位縫合簡單易行，療效滿意。對于耳廓缺損較大的創面，往往需要利用耳廓本身或耳廓周圍的局部皮瓣來修復創面。應用局部皮瓣對耳廓較大缺損進行修復具有以下優點：1)局部皮瓣與耳廓缺損區有接近的色澤、厚薄、光化性損害。2)耳后皮瓣區位置隱蔽，創面不易發現，就近切取皮瓣，簡單易行。3)皮瓣易于成活，頭面部血供豐富，皮瓣設計其長寬比可為3:1左右[3]。有研究[4]表明，一定范圍內的窄蒂不會影響皮瓣的存活。可選擇的皮瓣有耳后顳部皮瓣、乳突區雙葉皮瓣等。本文典型耳廓鱗癌病例，病變范圍巨大，耳廓軟骨有壞死并伴有局部感染，同時有放射治療后改變，考慮到放療后組織愈合能力較差，患者高齡且有糖尿病基礎疾患，與患者充分溝通后選擇耳廓全切除+皮瓣修復術。耳后設計上方的顳部皮瓣及后方的乳突皮瓣，充分利用耳垂處皮瓣及外耳道口后方皮瓣，療效滿意。

在應用局部皮瓣修復耳廓缺損時筆者認為以下幾點是值得注意的:1)皮瓣比例設計比較重要，應大于缺損面積20%左右，其長寬比例可為(3～3.5):1[5]。不但術前設計好，術中根據實際情況再行設計皮瓣厚薄、長短。2)術前須對患者進行全面的檢查,評估皮瓣的成活率。術中可根據末梢血供來判斷皮瓣血供情況。3)皮瓣解剖層次要準確，避免血管的損傷。縫合皮瓣時要盡可能的減少縫合的張力。有張力縫合時，術后考慮延遲拆線。4)大的皮瓣可考慮放置引流條，或選擇貫穿縫合消滅死腔，并適當加壓包扎，以防止皮瓣下積血、感染、壞死，但包扎不宜過緊。5)術后不用止血藥，若發現有靜脈淤血，術后可用放血療法并行擴血管改善微循環治療。本組常規予山莨菪堿或疏血通靜脈治療3～5d，并結合局部理療。

總之，對于耳廓缺損，手術修復方法有多種，必須根據患者自身對外形的要求、缺損大小及位置等具體情況，選擇最適合的修復方法，從而達到最佳的治療效果。對于耳廓較大的缺損可選用局部皮瓣進行手術修復，可取得很好的療效。

參考文獻：

[1]SclafaniAP,MashkevichG.Aestheticreconstructionoftheauricle[J].FacialPlastSurgClinNorthAm,2006，14(2):103-116.

[2]唐夢遙，徐洲，王珮華.耳廓部分缺損重建的現狀[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2015，50(3)：256-259.

[3]劉建兵，李曼，柏正群.鼻部皮膚缺損修復的臨床治療體會[J].中國傷殘醫學，2014，22(24)：19-20.

[4]趙天蘭，余道江，謝曉明，等.超長寬比皮下筋膜蒂隨意型皮瓣在小耳畸形矯正中耳甲腔創面修復的應用[J].中華醫學美學美容雜志，2012，18(2)：105-107.

[5]俞積貴，郭耐強，白俊超，等.耳后帶蒂皮瓣下穿法修復耳廓前側皮膚軟組織缺損[J].中國美容醫學，2014，23(1)：11-12.

(責任編輯：鐘榮梅)

收稿日期：2015-11-13

中圖分類號：R739.61

文獻標志碼：A

文章編號：1009-8194(2016)02-0054-02

DOI:10.13764/j.cnki.lcsy.2016.02.022