植入式靜脈輸液港在造血干細胞移植患者中的應用及效果評價

廣東省深圳市第二人民醫院（518035）趙江麗 張秋平 李祎 張囡囡

造血干細胞移植是目前治療惡性血液病的重要方法，在移植過程中需要給患者使用超大劑量的化療藥物進行預處理，同時給予大量的輸液及靜脈高營養輸注，預處理后造血干細胞的回輸以及回輸后營養支持和輸注血制品等，均需要一條重要靜脈輸液系統。植入式靜脈輸液港是一種能夠完全植入體內的閉合靜脈輸液裝置[1]，簡稱為輸液港，主要由中心靜脈導管系統和注射座兩部分組成，臨床上用于需要長期反復輸血、胃腸外營養、化療的患者以及長期需要進行支持治療的腫瘤病人[2]。回顧我科從2011年3月～2015年10月期間進行造血干細胞移植的患者的輸液通道情況，分析植入式靜脈輸液港在造血干細胞移植患者中的應用及效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2015年10月期間共進行造血干細胞移植92例，急性白血病49例，慢性粒細胞白血病18例，再生障礙性貧血3例，多發性骨髓瘤6例；其中自體造血干細胞移植16例，異基因造血干細胞移植68例，單倍體移植5例，臍帶血移植3例；其中男性60例，中位年齡32歲，女性32例，中位年齡31歲。

1.2 植入方法 所有的患者都使用由美國巴德公司所生產的三向瓣膜式導管的植入式靜脈輸液港。由血液科醫生填寫會診申請單，邀請介入科醫生會診，會診后簽署留置靜脈輸液港知情同意書，在介入科行靜脈輸液港植入術。其中經鎖骨下靜脈穿刺58例，經頸內靜脈穿刺34例。

1.3 病人進入層流病房時輸液港的留置時間7～10天3例（3.26%），切口處未拆線；15～30天15例（16.3%），30天以上74例（80.44%），切口均已拆線。

2 輸液港的使用及護理

2.1 病人進入層流室前，拔除輸液港蝶翼針，用1∶2000洗必泰液行全身藥浴。

2.2 輸液港穿刺針的選擇 靜脈輸液港選擇使用蝶翼針，蝶翼針是一種專用的無損傷針，是與輸液港所配套的專用注射針，針尖是經過特殊設計的斜面，這種針尖不易對輸液港注射座的硅膠穿刺膜造成損傷，對于病人穿刺針的型號需要依據輸液港注射座的儲液槽深度以及每位患者的皮下脂肪的厚度進行選擇[3]。在滿足病人輸液要求的情況下，盡量選擇型號小的穿刺針，預防穿刺點出血。

2.3 輸液港無損傷針的穿刺固定 造血干細胞移植病人在經過預處理后，白細胞數值幾乎接近零，無任何抵抗力。在穿刺輸液港無損傷針時必須嚴格執行無菌操作原則，用75%酒精清潔輸液港周圍皮膚，用0.2%安爾碘對注射部位消毒3次，消毒范圍以注射座為中心直徑并超過所使用的透明貼膜。

鋪無菌治療巾，準備好穿刺針、生理鹽水、注射器（10ML以上）、輸液接頭、無菌透明貼膜。戴上無菌手套，用非主力手的中指、拇指以及食指組成三角形，把輸液港的注射座拱起，并確定這三指所組成的三角形中心，用無損傷針頭接抽采用20mL生理鹽水的注射器，注射器進行排氣后，主力手持針頭從中點處垂直輕柔插入注射座內，盡量避免穿刺上次穿刺的針眼，有落空感或針頭觸及硬物感時即提示針頭已進入注射座內，回抽血液確認針頭位置無誤，使用生理鹽水對輸液港進行沖洗，夾住延長管分離注射器，末端接輸液接頭，再將無菌小紗布墊在穿刺針蝶翼的下方[4]，防止蝶翼部與皮膚摩擦，可根據針頭長短確定墊紗布的厚度，用透明貼膜固定穿刺針及延長管，并注明穿刺日期及簽名。

2.4 輸液港無損傷針的更換 無損傷針可連續使用7天，要做到按時更換，包括輸液接頭以及透明貼膜，一般可于更換穿刺針前1天，輸液結束后用生理鹽水脈沖式正壓封管后將蝶翼針拔除，并使用無菌敷料貼在針眼處壓迫直至不出血，如果血小板＜20×109/L時，拔針后針眼處應該適當的延長按壓的時間，從而防止患者皮下出現出血現象。因造血干細胞移植病人輸液量大且持續，應根據患者的輸液情況合理安排更換無損傷針的時間。

2.5 使用特殊藥物的注意事項 每次輸液完畢，用20mL生理鹽水采用脈沖方式沖管、正壓封管，抽血或者高粘滯性液體（如白蛋白、成分血、TPN、前列地爾、脂肪乳，甘露醇）時，以及輸注兩種有配伍禁忌的液體之間，必須使用20mL生理鹽水將導管沖洗干凈后再輸注其他的液體[5]。在長時間緩慢輸注特殊藥物時，可用葡萄糖或生理鹽水維持，以防堵管。

2.6 做好觀察和記錄 在使用輸液港期間，嚴密觀察輸液港蝶翼針穿刺點有無滲血、滲液，周圍皮膚有無紅腫、壓痛、淤血、過敏及皮疹等，輸液是否通暢，觀察透明貼膜是否有卷邊、被汗液浸濕等。

3 效果評價

對92位留置輸液港患者在層流潔凈病房期間輸液港的使用效果進行評價：在92例行造血干細胞移植的患者中，其中8例患者輸液港穿刺點或底座周圍皮膚處發生感染，占8.69%；2例患者手術切口出現皮下淤血，占2.17%；6例輸液港出現輸液不暢，占6.52%；1例出現完全堵管，占1.08%。

4 并發癥的處理

4.1 蝶形針穿刺點和輸液港底座周圍皮膚感染 主要表現為穿刺點和輸液港底座周圍皮膚發紅，局部皮膚溫度高，有觸痛和壓痛。8例患者均是在預處理后白細胞計數最低時發生，嚴密觀察輸液港局部情況，給予局部使用0.2%安爾碘消毒處理，并尊醫囑給予使用抗生素治療，隨著造血功能的重建，局部皮膚均恢復正常。

4.2 手術切口周圍淤血 此2例患者在入層流室時留置輸液港的時間均在10天內，留置輸液港的切口均未拆線。給予冰敷，局部加壓及后期的局部紅外線照射，1例患者在10天后淤血消散，另1例患者在出層流病房時仍未完全吸收，未予特殊處理，轉至普通隔離病房后20天完全吸收。

4.3 輸液不暢 檢查輸液管道有無打折扭曲，輸液泵故障等外在因素；調整蝶形針的方向，確認位置正確；或讓患者活動上肢或改變體位；增加沖管次數等；經過處理6例患者的輸液港輸注速度均恢復正常。

4.4 導管完全堵塞 對本例患者的凝血功能和血小板計數進行評估，用5000u/ml的尿激酶鹽水5ml溶栓，50分鐘后融通導管，回抽到回血，未見血凝塊，棄去回血，用20ml生理鹽水脈沖式沖管后正常使用，至患者轉出層流病房，未再出現導管輸液不暢及堵塞。

5 小結

造血干細胞移植是目前治療惡性血液病安全有效的方法，可使多數患者獲得長期生存。在造血干細胞移植中，建立安全有效的靜脈輸液通道至關重要，它關系到預處理中腸外營養供給、造血干細胞輸入、以及化療藥物安全輸注等[6]。分析92例造血干細胞移植患者靜脈輸液港的使用情況及效果，輸液港是造血干細胞移植患者理想的輸液通道，能夠確保靜脈輸液的量和速度，從而保證藥物按時按量的使用，減少護士人員的工作量，提高了護士人員的工作效率以及職業成就感，減少了病人反復穿刺的痛苦和難度，輸液港輸液不影響病人的日常活動，提高了病人舒適度和滿意度，值得推廣。另建議化療病人早期留置輸液港，在入住層流病房時傷口已拆線和痊愈，以減少移植期間輸液港的并發癥。