關節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸對膝關節(jié)置換術后失血量的影響

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，邱利杰，仝曉博

(安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

關節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸對膝關節(jié)置換術后失血量的影響

鄭永紅，劉金榜，羅耀超，邱利杰，仝曉博

(安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，河南 安陽 455000)

目的 探討關節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸對同期雙側(cè)全膝關節(jié)置換(totalkneearthroplasty，TKA)術后失血量的影響和安全性。方法 2013年4月至2015年8月收治行雙側(cè)全膝關節(jié)置換的患者36 例，其中男12 例，女24 例；患者年齡57～72歲，平均65.7歲。36例患者手術縫皮結束后于雙膝關節(jié)腔內(nèi)分別灌注氨甲環(huán)酸混合液(1.0g氨甲環(huán)酸溶入50mL生理鹽水)和生理鹽水，灌注氨甲環(huán)酸混合液的膝為觀察組，灌注50mL生理鹽水的膝為對照組，均夾閉引流管2h。比較兩膝術后引流量，術后6周隨訪膝關節(jié)HSS評分、下肢深靜脈血栓(deepvenousthrombosis，DVT)及肺栓塞(pulmonaryembolism，PE)發(fā)生情況。結果 術后觀察組引流量(256±213)mL均較對照組(489±265)mL少，比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，雙側(cè)膝關節(jié)HSS評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。36 例患者術后2d～2周行下肢血管多普勒超聲檢查未發(fā)現(xiàn)DVT形成，術后6周隨訪未發(fā)現(xiàn)下肢DVT及PE發(fā)生。結論 關節(jié)腔灌注氨甲環(huán)酸能有效減少全膝關節(jié)置換術后失血量，并且不會增加下肢DVT形成的風險。

全膝關節(jié)置換術；氨甲環(huán)酸；關節(jié)腔；出血

人工全膝關節(jié)置換術(totalkneearthroplasty，TKA)是治療膝關節(jié)疾病的有效方法，但是TKA術后出血量較高，術中應用止血帶可以控制出血量和保持手術野的清晰，但是當放松止血帶后，過大的創(chuàng)面、血管內(nèi)凝血和纖維蛋白溶解系統(tǒng)之間的平衡被破壞，往往導致術后引流量多。常規(guī)行單側(cè)膝關節(jié)TKA的患者總出血量為300～1 000mL，甚至可高達2 000mL，故術后失血一直是困擾關節(jié)外科醫(yī)生的難題[1]。本研究回顧分析2013年4月至2015年8月期間我院收治因骨關節(jié)炎(osteoarthritis，OA)行雙側(cè)全膝關節(jié)置換的36 例患者資料，手術縫合后給予關節(jié)腔內(nèi)灌注1g氨甲環(huán)酸溶液和鹽水進行觀察和對照，觀察氨甲環(huán)酸關節(jié)內(nèi)灌注對減少失血的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組共36 例，男12 例，女24 例；患者年齡57～72歲，平均65.7歲。所有患者均無凝血功能障礙，患者無使用抗凝藥物者或已經(jīng)停用1周。

1.2 手術方法 所有患者于術前常規(guī)檢查，血常規(guī)、凝血六項、心肺功能及雙下肢血管彩超等，全部手術均采用腰硬聯(lián)合麻醉，為同一組醫(yī)生完成。術中應用止血帶，止血帶的壓力設置為收縮壓加100mmHg，采用標準的膝關節(jié)前正中切口，注意術中容易出血部位的止血，安裝假體前對后關節(jié)囊、交叉韌帶及半月板供血小動脈等部位進行止血。如果滑膜增生不嚴重則不予切除，假體類型為后穩(wěn)定型膝關節(jié)假體，寧大勿小，增加覆蓋，假體安裝后仍暴露的松質(zhì)骨部分用骨蠟止血，髕骨行修整和去神經(jīng)化，均未行髕骨置換。安裝假體前在關節(jié)囊及周圍各層組織中多點注射雞尾酒式鎮(zhèn)痛混合劑50mL(其中含有腎上腺素0.5mg)，后關節(jié)囊處放置明膠海綿用于止血，術前30min常規(guī)靜脈滴注2代頭孢菌素，常規(guī)放引流管，縫合切口后用棉墊加壓包扎，然后通過引流管灌注等量的50mL生理鹽水和1g氨甲環(huán)酸，對照側(cè)(左右膝隨機)灌注等量的生理鹽水。術后均夾閉引流管2h。患者回病房后給予創(chuàng)口冷敷，由護士專人負責量取并記錄引流量及換藥時紗布凈增重量(護士記錄者不知道分組情況，醫(yī)生不參與記錄引流量)，術后48h拔除引流管。回病房后給予患肢冷敷，術后1h即開始下肢氣壓泵治療預防下肢深靜脈血栓形成，術后8h開始給予低分子肝素抗凝，每天1次，出院后給予利伐沙班10mg至術后35d。術后當天即指導患者行下肢等長收縮鍛煉，術后第1天指導患者開始膝關節(jié)屈伸鍛煉，48h拔除引流管后拍片復查和檢查下肢靜脈彩超。對于術后肢體突然腫脹的再檢查下肢靜脈彩超，當血紅蛋白低于85g/L時給予輸血糾正貧血。

1.3 觀察指標 因為本組患者為雙膝自己對比，所以可以排除年齡、性別以及體重指數(shù)等因素的干擾，僅僅記錄患膝的引流量和紗布上的滲血量即可。

2 結 果

本實驗組因為是雙膝兩側(cè)自己對照，年齡、性別及體重指數(shù)以及PT、APTT、FIB水平等對數(shù)據(jù)影響較小，不再比較。兩組患者失血量比較：觀察組術后引流量平均為(256±213)mL，對照組術后的平均引流量為(489±265)mL，t值為-4.60，P<0.05。

兩組患者手術切口有5 例出現(xiàn)切口脂肪液化(觀察組膝關節(jié)3 例，對照組膝關節(jié)2 例)，清創(chuàng)換藥后再次縫合后愈合，其余均一期愈合，均未出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥和不良反應，術后僅有3 例患者發(fā)現(xiàn)小腿肌間靜脈血栓(觀察組1 例，對照組2 例)，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓。兩組并發(fā)癥對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)

3 討 論

3.1 影響TKA后失血的因素TKA手術創(chuàng)傷較大，廣泛的骨贅切除和滑膜的清理、股骨髓腔的操作、大量截骨和假體安置后的截骨面松質(zhì)骨外露等導致肢體髓腔和截骨面的微動脈、微靜脈及毛細血管出血，是手術中及術后出血的主要原因[2]。由于膝關節(jié)手術均使用止血帶，術中出血量已經(jīng)很小，目前更多的研究認為圍手術期的大量失血主要是以下兩種因素：a)TKA使用止血帶可以造成下肢缺血、缺氧，引起微循環(huán)障礙和各種有害代謝產(chǎn)物蓄積，松開止血帶后肢體遠端發(fā)生缺血再灌注損傷，引起大量中性粒細胞積聚及一系列炎性反應物質(zhì)的激活，導致血管內(nèi)皮細胞損傷后釋放組織纖維蛋白溶酶源激活物，進一步擴大纖溶反應，導致術后大量出血[3]；b)手術創(chuàng)傷應激反應所激活的纖溶反應導致的術后出血[4]。而氨甲環(huán)酸的應用主要就是抑制纖溶反應，從而達到減少出血的目的。

3.2 氨甲環(huán)酸的作用機制 氨甲環(huán)酸又稱為氨甲基環(huán)己酸或抗血纖溶環(huán)酸，化學名稱為反式對氨甲基環(huán)己酸，其抗纖溶效價為6-氨基己酸的5倍以上，同時較少發(fā)生不良反應。其止血原理為可逆性封閉纖溶酶原與纖維蛋白結合所必須的賴氨酸位點，使纖溶酶原失去與纖維蛋白結合的能力，不能被纖溶酶源活化物激活，阻止了纖溶酶將纖維蛋白降解的反應，起到了止血的作用。手術創(chuàng)傷和術中止血帶的應用會激活纖溶系統(tǒng)，這也就是創(chuàng)傷和手術不可避免出血的原因之一，而恰恰氨甲環(huán)酸的應用可以抑制纖溶反應，起到減少出血的作用。

3.3 局部應用氨甲環(huán)酸的效果顯著 氨甲環(huán)酸靜脈用藥在圍手術期的止血效果已經(jīng)得到公認。通過靜脈給藥時，氨甲環(huán)酸只有一小部分會到達患處血管及血管外抑制血凝塊的降解，而通過關節(jié)腔內(nèi)注射高濃度的氨甲環(huán)酸溶液更直接、快速、簡潔、有效[5]。同時，近年來已有報道氨甲環(huán)酸在脊柱及TKA手術局部應用研究，均明顯減少了圍手術期的出血量[6]。Ishida等[7]指出在控制TKA圍手術期失血、特別是隱形失血方面，關節(jié)腔內(nèi)局部應用氨甲環(huán)酸較靜脈應用氨甲環(huán)酸更有優(yōu)勢。本研究采用多模式相結合的方法減少圍手術期出血量：a)在安裝假體前，關節(jié)內(nèi)外局部應用雞尾酒混合劑，混合劑中的得保松在減少炎性反應引起術后疼痛的同時，抑制各種炎性介質(zhì)對纖溶反應的影響，混合劑中的腎上腺素可以使小血管收縮而起到止血作用；b)關節(jié)內(nèi)灌注高濃度氨甲環(huán)酸溶液抑制纖溶反應更直接、快速、簡單、有效；c)夾閉引流管2h可以使關節(jié)內(nèi)血液積聚，產(chǎn)生較高的壓力，形成填塞效應而減少出血，并且可以使氨甲環(huán)酸減少引流丟失而延長氨甲環(huán)酸作用在局部的時間；d)術后患肢“棉花腿”加壓包扎、切口周圍冷敷等減少血液丟失。

3.4 氨甲環(huán)酸局部用于TKA的安全性 大量的臨床研究也證實，氨甲環(huán)酸在減少輸血量的同時，并不增加血栓形成的風險[8]。但仍有較多的外科醫(yī)生認為氨甲環(huán)酸靜脈用藥是否會增加血栓形成風險仍需要進一步研究。從理論上來講，氨甲環(huán)酸在止血過程中不增加纖維蛋白的合成，但氨甲環(huán)酸阻止纖溶酶原的激活來減少纖維蛋白的酶解，相對增加了纖維蛋白的含量，這就容易導致DVT的發(fā)生。但是關節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸較靜脈注射氨甲環(huán)酸全身吸收少，大大減少了PE和DVT的發(fā)生[7，9]。同時，患者從返回病房開始即在責任護士指導下進行肌肉收縮康復鍛煉和應用足底靜脈泵加強靜脈血液回流，并于術后8h后開始應用低分子肝素皮下注射抗凝治療。本組患者在術后第2天和出院前復查雙下肢靜脈彩超均未發(fā)現(xiàn)大靜脈的血栓，僅有個別病例有肌間靜脈血栓形成。根據(jù)觀察結果證明，術中關節(jié)內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸溶液聯(lián)合引流管夾閉2h為主的多模式止血方案，以及結合低分子肝素抗凝、康復鍛煉和足底靜脈泵應用等措施的情況下，既可以減少圍手術期的血液丟失，同時不增加PE和DVT等并發(fā)癥的發(fā)生風險。

本研究尚有以下不足之處：病例數(shù)較少，不具有代表性，仍需大量臨床驗證；沒有作劑量-時間依賴效應，未能明確關節(jié)腔內(nèi)灌注氨甲環(huán)酸的最佳劑量；未能明確引流管夾閉的最佳時間；隨訪時間短，遠期是否會導致PE或DVT發(fā)生及其他臨床癥狀尚有待于進一步觀察。

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1008-5572(2016)12-1130-03

R687.4+

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2016-03-16

鄭永紅(1974- )，男，副主任醫(yī)師，安陽地區(qū)醫(yī)院骨二科，455000。