髖臼后柱骨折微創治療的研究進展

師博，馮衛，賈燕飛

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010030)

綜 述

髖臼后柱骨折微創治療的研究進展

師博1，馮衛2*，賈燕飛2

(1.內蒙古醫科大學，內蒙古 呼和浩特 010030；2.內蒙古醫科大學第二附屬醫院，內蒙古 呼和浩特 010030)

目前創傷所致的髖臼后柱骨折越來越多，此類患者的生命體征常不穩定?，F多主張手術治療，常采用切開復位內固定術，該方法的優點是可達到解剖復位、早期活動、減少臥床時間及加快骨折愈合時間[1]。由于髖臼解剖結構的特殊性和復雜性，手術難度較大、手術時間較長，失血量較大，易損傷神經血管，導致關節功能障礙等些許問題。因此，一些損傷少又能使關節面達到滿意恢復及固定的治療方式越來越受到重視。隨著現代醫學技術的快速發展，使用閉式或微創小切口置入拉力螺釘來固定髖臼后柱骨折已成為可能。計算機輔助影像導航技術是被認為在未來骨科手術領域上是最有可能實現更加微創和智能的術式，它可針對髖臼進行閉合復位或有限切開復位后，在手術導航系統的引導下對無明顯移位或者有微小移位的骨折采用經皮或微創小切口空心拉力螺釘進行內固定，該方式可降低傳統切開復位內固定手術中切口暴露范圍較大、血管神經等副損傷及術后感染、異位骨化等并發癥等風險的發生，此技術現已應用到骨科臨床當中[2]?？墒怯嬎銠C輔助影像導航技術器材高額的成本是其在國內絕大部分醫院不能夠普及的主要原因。數字骨科在臨床中的應用已經越來越廣，它的使用可以提高手術的準確性和安全性，有效地減少術中出血量、周圍軟組織的損傷和手術時間[3]。有研究表明髖臼骨折使用拉力螺釘內固定與鋼板內固定及鋼板和螺釘聯合固定的穩定性無顯著性差異[4]，對于術后患者的恢復及并發癥的減少比傳統的切開復位鋼板內固定有較突出的優勢。

1 髖臼后柱的解剖結構

髖臼后柱的斷面為較為致密堅硬的三角形狀骨質。后柱的上部由髂骨較短一小部構成，坐骨體和坐骨的降支構成后柱的下部。后柱有兩緣三面。后為是坐骨大切跡到坐骨降支，其中三個重要的解剖參考點：a)坐骨大切跡；b)坐骨棘；c)坐骨小切跡。骶髂關節延伸的較短平直處、坐骨刺寬厚的拐角處和降部組成了坐骨大切跡，越靠近坐骨棘下降部分的邊緣越銳利。內側面由四邊體(2/3)和坐骨結節的內側面所構成。后面則由規則光滑的后緣、下溝和不規則粗糙的坐骨結節構成。凹陷不規則的內緣構成閉孔的下半部[5]。

2 髖臼骨折的分型

髖臼的分型較為復雜，正確的分型可以幫助醫生快速準確的判斷骨折的類型及嚴重程度。目前常用的分型為Judet和Letournel分型，該分型分為5種基本的骨折類型(后壁骨折、后柱骨折、前壁骨折、前柱骨折、橫行骨折)和5種復雜的骨折類型(后柱加后壁骨折、橫行加后壁骨折、T形骨折、前柱加后半橫行骨折、雙柱骨折)。對術前的分析及采取何種手術入路有重要的指導意義，在臨床中應用最為廣泛[6-7]。AO分型較為復雜，分為A型髖臼部分關節內，單柱骨折：A1型后壁骨折、A2型后柱骨折、A3型前部骨折。B型髖臼部分關節內，橫行骨折：B1型橫行骨折、B2型T型骨折、B3前柱骨折，后半橫行骨折。C型髖臼完全關節內，雙柱骨折：C1型高位骨折、C2型地位骨折、C3型累及骶髂關節[8]。

3 髖臼骨折的影像學診斷

髖臼骨折的患者一般需要拍攝的X線片包括前后位、髂骨斜位、閉孔斜位。髂骨斜位片有助于評價髖臼的后柱與前壁，閉孔斜位片可用于評價閉孔環、前柱和后壁。三維CT重建可以提供髖臼骨折的全貌，有助于評估骨折塊的大小、數量、移位程度、髖臼緣的壓縮程度、前后柱的旋轉和移位。幫助診斷和指導手術，為選擇手術入路及手術方案的制定提供可靠的依據[9]。相信隨著影響技術的發展，以后包含骨骼信息的CT三維重建和含有軟組織信息的MRI影像技術，將會在髖臼的影像診斷中有非常好的應用發展前景。

4 微創治療髖臼后柱骨折的手術方式

4.1 采用逆行拉力螺釘固定技術 張大保等[10]對29例骨盆的三維模型重建，得出沿髂前上棘和髂后上棘最高點連線的中垂線置入虛擬拉力螺釘固定髖臼后柱可行有效，植入的虛擬螺釘最大平均直徑為(11.44±3.2)mm，且男女間有統計學差異，該解剖學依據應用于研發治療髖臼后柱骨折的導向器。骨盆的數字模型可為髖臼骨折拉力螺釘固定的臨床應用解剖學研究提供一種新的研究方法，且能為該技術的使用提供直觀簡便的術前準備。張丕軍等[11]通過重建了66 例半骨盆的三維模型，并對其解剖學參數進行了測量和使用虛擬螺釘固定了髖臼后柱，并通過此實驗設計出了使用逆行拉力螺釘固定髖臼后柱骨折的進針導向裝置，并在人體骨盆標本的實驗中進一步證實了此導向裝置可安全、準確的植入髖臼后柱當中。實驗中尸體呈側臥位，使術側下肢呈屈髖屈膝，縱行切開髂前上棘約1 cm髂后上棘約1.5 cm，臀部坐骨結節切開約5 cm，套筒插入2.5 cm調整方向到坐骨結節中央部，使用C型臂顯示位置良好后使用電鉆置入克氏針。術后X線片顯示位置都較為理想。范永勝等[12]應用三維重建模擬經坐骨小切跡中點行后柱拉力螺釘內固定，可快捷、準確的測量釘道參數并可進行術前評估，使用該方法置入逆行拉力螺釘來固定髖臼后柱骨折相對方便、安全。將拉力螺釘的進釘點定位于坐骨小切跡的中點，具有位置表淺、可經皮打入螺釘、手術操作安全簡便及創傷小等優點，更適應于髖臼后柱橫行、粉碎性骨折等，同時可彌補鋼板固定的穩定性。實驗測量結果顯示，可置入髖臼后柱的拉力螺釘合適的長度男性為(105.04±4.29)mm、女性為(101.80±3.20)mm，男女間有較大的差異。螺釘的直徑男性為(13.04±2.34)mm，女性為(12.28±2.13)mm，可使用的螺釘最大直徑男性為8.5 mm、女性為6.5 mm較為適宜。并應用于臨床中，患者車禍致骶髂關節分離、前后柱骨折，采用側臥位使患側髖關節呈屈曲，行前路骶髂關節和髖臼前柱復位重建鋼板內固定，后改為俯臥位屈髖關節45°，在坐骨結節內側做10 mm切口，導針沿坐骨結節內側面致坐骨小切記中點置入髖臼后柱。螺釘直徑6.5 mm長100 mm擰入髖臼后柱用時20 min，術后恢復良好[13]。Chen等[14]做的生物力學研究表示，6.5 mm拉力螺釘固定強度已經足夠穩定，并且使用小螺釘會使手術操作更加安全。嵇鵬等[15]對6具新鮮骨盆標本分析得出：使用拉力螺釘固定髖臼后柱骨折安全可靠，同時認為螺釘的直徑以6.5 mm為宜，平均長度為(11.7±0.5)cm。

4.2 順行拉力螺釘固定技術 對于復雜的骨折，比如雙柱骨折、T形骨折、前柱加后半橫形骨折，采用單一髂腹股溝入路或改良擴大的髂股入路復位后柱后，采用前柱鋼板加后柱拉力螺釘固定骨折是一種理想的手術方式[16]，對于無移位或移位小于2 mm的髖臼后柱骨折，可通過在髂骨嵴后段做一小切口，順行置入拉力螺釘固定[17]。陳鴻奮等[18]進行了髖臼后柱骨折使用順行拉力螺釘置釘導航系統的研制與應用，利用Mimics軟件了96 例正常骨盆標本模型，根據髖臼的解剖形態對順行拉力螺釘固定髖臼后柱的釘道參數進行了解剖學測量。在對骨盆的三維模型進行半透明化處理，使用虛擬的拉力螺釘以髂窩為入針點，沿髖臼縱軸向坐骨結節方向置入螺釘，使螺釘的直徑逐漸增加至6.5 mm，確保螺釘沒有進入關節腔或穿出骨皮質，使用UG軟件測量螺釘與冠狀面和髂骨翼面的夾角，利用測量所得出的解剖參數結合髖臼骨面的解剖學特點，使用快速成型技術設計出了治療髖臼后柱骨折的置釘導航模板，并利用此導航模板在尸體標本上進行了實驗，經過不斷改進后進行了鑄型并成功的應用到臨床中?；颊咭蚪煌▊掠殷y雙柱骨折，手術采用仰臥位，使用髂腹骨溝入路先復位前壁和前柱，后復位后柱，使用鋼板固定前柱后，放入導航模板然后打入導針，螺釘平均置入時間為5.8 min(3～10) min。該術式解決了髖臼后柱螺釘置釘困難、手術風險大等問題，為髖臼后柱骨折的微創治療提供了新的手術方法。證明了在導航系統的幫助下，拉力螺釘可以更快更準確的置入髖臼后柱。

5 術后并發癥

通過微創技術使用拉力螺釘固定髖臼后柱骨折是一項新的技術，其優點已被廣大臨床骨科醫師所認同，但由于術中螺釘位置或方向偏差導致螺釘穿出骨皮質或進入關節所造成的不良后果同樣需要引起重視，使用此技術需對骨盆和髖臼的解剖有非常清楚的認識，在先進的計算機影像技術的輔助下由臨床經驗豐富的醫師進行操作。過早負重和復位不良導致的術后斷釘，術后早期和遲發的感染也是其可能出現的并發癥，精確的復位對安全置釘十分重要，復位不佳可使骨盆結構扭曲，術中透視影像模糊，致使螺釘置入不能準確的進入安全區域，導致術者可能因為骨折復位的難度增大而過多的剝離軟組織使手術創傷加重[19]。反復透視延長了手術時間及加重了對機體的創傷，甚至有可能大于傳統的骨折切開復位內固定術。

6 展 望

隨著數字骨科學的不斷發展及微創理念的深入，目前國內已經開展了逆行拉力螺釘和順行拉力螺釘固定髖臼后柱骨折及安全置釘臨床解剖學、影像學和生物力學方面的研究。骨科醫生需要掌握全面的解剖學知識、分析三維立體影像學資料的能力及良好的骨折復位固定技術，而且還需要能夠將數字化技術和骨科學相結合，探索出一些更加微創和個性化的手術方式并將其應用在臨床工作中，以期能夠以更少的副損傷和更好的生物力學穩定性解決髖臼后柱骨折螺釘置釘困難、手術時間長、創傷大、并發癥多等問題，可為髖臼后柱骨折的治療提供一種全新的手術方式。

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1008-5572(2016)12-1097-03

R683.42

B

2016-06-24

師博(1988- )，男，研究生在讀，內蒙古醫科大學，010030。

*本文通訊作者：馮衛