新型血流導向裝置Pipeline治療顱內動脈瘤的護理

張 麗，陳圣攀

（首都醫科大學宣武醫院，北京 100053）

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新型血流導向裝置Pipeline治療顱內動脈瘤的護理

張 麗，陳圣攀

（首都醫科大學宣武醫院，北京 100053）

關鍵詞：顱內動脈瘤；新型血流導向裝置；Pipeline支架；護理

顱內動脈瘤是蛛網膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的主要原因之一。SAH一旦發生，未經治療的致死率接近50%，治療后的致殘率高達60%［1］，是嚴重危害人類健康的疾病之一。當前動脈瘤的治療方法有彈簧圈栓塞動脈瘤、動脈瘤夾閉手術、載瘤動脈閉塞術等。血流動力學被認為是顱內動脈瘤發生、進展和破裂的一個主要因素［2］，所以動脈瘤的最終治療目標是重建血管壁和糾正血流動力學紊亂。血流導向裝置是一種低網孔率和高金屬覆蓋率的密網支架，具有血流動力學和生物學效應，可改變血流方向促進動脈瘤內血流淤滯和血栓形成，亦可促進支架內的內皮細胞和新生內膜組織增生，進而依靠瘤頸的內膜化起到修復載瘤動脈的作用［3］。在此基礎上，動脈瘤內的血栓最終被逐漸吸收，動脈瘤得到治愈。血流導向裝置的出現使動脈瘤的治療模式由瘤體栓塞轉為為載瘤血管的重建。醫院神經外科近年來針對顱內巨大動脈瘤患者進行新型血流導向裝置Pipeline治療，取得良好療效。現將護理體會報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2014年10月—2015年1月在首都醫科大學宣武醫院被經外科治療的顱內動脈瘤患者8例，男1例，女7例，年齡38～68歲。8例患者均為巨大動脈瘤，動脈瘤直徑均＞2.5 cm。其中，4例患者為頸內動脈海綿竇區動脈瘤，1例頸內動脈床突段動脈瘤，1例左側頸內動脈眼動脈段動脈瘤，1例左側后交通段動脈瘤，1例左側頸內動脈虹吸段動脈瘤。8例患者臨床癥狀：頭痛5例，其中伴視力模糊2例；頭暈1例；復視或視力下降2例。8例患者術前均無動脈瘤出血史。

1.2 治療方式 8例患者均取仰臥位，予全身肝素化，在全身麻醉插管下，經股動脈穿刺成功后置入8F鞘管，經8F引導導管將新型血流導向裝置Pipeline輸送至顱內載瘤動脈，釋放密網支架，使其完全覆蓋動脈瘤頸。密網支架將載瘤動脈流向動脈瘤內的血流導向遠端正常的血管內，進而減少了局部血流對動脈瘤內的沖擊，使瘤內血流減少、減慢或血流方式改變，使動脈瘤內血栓形成。

1.3 轉歸 8例患者應用的新型血流導向裝置Pipeline全部釋放到位。術中復查造影顯示：密網支架位置良好，載瘤動脈血流通暢，動脈瘤內造影劑滯留。7例患者術后無并發癥的發生。1例左側頸內動脈虹吸段動脈瘤患者術后3 h右側肢體肌力下降至3～4級，同時伴有完全性失語，經抗凝治療后于術后第3天癥狀減輕，出院。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 防止動脈瘤破裂出血 為患者創造一個安靜、舒適、安全的環境，減少探視。有高血壓的患者每日監測血壓的變化，避免因血壓過高或情緒激動等不良刺激導致動脈瘤破裂出血。囑患者多食蔬菜、水果、粗纖維食物等，預防便秘。

2.1.2 用藥指導 術前連續3天服用抗血小板藥物：拜阿司匹林300 mg口服1次/d；氯吡格雷75 mg口服1次/d。指導患者按時按量服藥，宜飯后服用，以減少胃腸道反應；同時還要觀察患者有無出血的癥狀。

2.1.3 心理護理 由于手術風險較高，給予患者心理支持，使患者及家屬能面對現實，接受疾病的挑戰，減輕挫折感，消除患者焦慮、恐懼等不良情緒，使患者能夠保持樂觀情緒配合醫護人員的工作。同時向患者及家屬詳細介紹手術的目的、方法、手術過程及手術的意義，完善各項輔助檢查，為手術做好充足準備。

2.1.4 術前準備 完善術前各項檢查，了解患者凝血機制，觀察有無出血等異常情況，并檢查雙側瞳孔的直徑及光反應。術前一日了解患者足背動脈搏動情況，給予患者雙側腹股溝區備皮、碘過敏試驗，禁食水8 h。

2.2 術后護理

2.2.1 一般護理 ①體位。術畢返回病房后，麻醉未清醒者給予去枕平臥位，頭偏向一側，并注意保持呼吸道通暢。②持續心電監護。監測血壓、脈搏、呼吸、血氧飽和度等，密切觀察患者神志、瞳孔等變化，詳細記錄其語言、運動、感覺及各種反射的變化。③保持呼吸道通暢，給予低流量氧氣吸入（1～2 L/min）。④制動。患者術后股動脈鞘管拔出后，患側肢體仍需制動，局部穿刺點應用彈力繃帶加壓包扎24 h，必要時給予沙袋按壓穿刺部位。患者需絕對臥床24 h。避免增加腹壓的動作，咳嗽時用手按壓穿刺部位防止出血。注意患側肢體皮膚的溫度、色澤及末梢血運情況。常規監測足背動脈搏動情況2 h，每15分鐘1次，觀察有無出血及血腫，并詳細記錄。⑤遵醫囑給予補液治療或多飲水，以促進造影劑排泄。⑥準確記錄24 h出入量，保持水電解質平衡。⑦導尿管護理。留置導尿管者，每日用0.5%碘伏清潔尿道口2次，觀察尿液的顏色、性質。妥善固定尿管，防止尿液返流，定時夾閉尿管，盡早拔除尿管，防止泌尿系感染。⑧清醒患者術后第1天可經口進流食，有意識障礙者給予留置胃管，鼻飼流食。

2.2.2 穿刺部位的觀察及護理 由于患者術后需絕對臥床24 h，且穿刺肢體需處于伸直、制動、平臥位狀態，許多患者會感覺腰酸背痛或全身酸痛等不適。可協助患者向健側翻身30°。指導其健側肢體進行伸屈等活動，以減少身體的不舒適感，避免壓瘡的發生。患者交替更換體位時，穿刺肢體保持髖關節和膝關節伸直。避免做增加腹壓的動作，咳嗽時用手按壓穿刺部位防止出血。

2.2.3 并發癥的觀察及護理

2.2.3.1 腦缺血 缺血性并發癥是血流導向裝置治療顱內動脈瘤后最常見的并發癥［3］。血流導向裝置Pipeline支架植入血管內可引起血管內血栓形成，造成動脈血管狹窄或閉塞，引起腦缺血的發生。且患者的平均動脈壓下降會導致腦灌注壓降低，可造成腦缺血，影響氧供。由于腦組織缺氧超過5 min即可造成不可逆的損傷，長時間腦組織缺血缺氧會導致永久性神經損傷，導致患者預后不良［4］。因此術后收縮壓要求控制在110～140 mmHg之間。同時還要觀察患者生命體征、意識狀況、語言和肢體功能的變化。術后還應給予擴容治療，每日輸液總量達到3 000 mL左右。如有心功能不全的患者要控制好輸液速度，避免在短時間內輸注大量液體。1例左側頸內動脈虹吸段動脈瘤患者術后3 h出現右側肢體肌力下降至3級，同時伴有完全性失語，給予肝素鈉注射液3 000 U靜脈推注，替非羅班5 mL/h持續微量泵靜脈泵入，5 h后再次給予肝素鈉注射液2 000 U靜脈推注等抗凝擴容治療。患者術后第3天肌力恢復正常，仍伴有混合型失語。

2.2.3.2 顱內出血 由于患者術前服用抗血小板聚集藥物、術中應用肝素，術后予連續皮下注射抗凝藥物3 d：低分子肝素鈣（0.6 mL）或依諾肝素鈉（0.4 mL），1次/12 h。同時繼續口服拜阿司匹林300 mg 1次/d；氯吡格雷75 mg 1次/d。因相關藥物使用會增加患者腦出血的風險，護士需嚴密觀察患者生命體征的變化。如患者出現劇烈頭痛、惡心嘔吐、血壓升高、意識障礙或瞳孔不等大時，提示腦出血的發生。用藥期間還要觀察患者皮膚黏膜、牙齦、二便等有無出血的情況。必要時監測凝血情況，避免發生出血。8例患者術后均未發生腦出血。

2.2.3.3 腦血管痙攣 腦血管痙攣為常見的并發癥之一。發生腦血管痙攣時患者可出現頭痛、意識障礙、肢體活動差、失語等癥狀，因此護士應密切注意患者的意識、語言、肢體運動情況，進行細致地動態觀察和記錄，必要時可行床旁腦血管超聲檢查，及時診斷腦血管痙攣的程度。術后予尼莫地平0.2 mg/mL以3～5 mL/h靜脈給藥，以防止腦血管痙攣的發生。尼莫地平可引起患者的血壓下降，因此在輸注過程中注意監測血壓變化。如出現血壓過低時可停用藥物，避免患者發生腦缺血。在靜脈使用尼莫地平的過程中，要經常巡視病房，及時發現有無藥液滲出等情況。藥物在使用過程中應避免陽光直射。8例患者術后均未發生腦血管痙攣。

3 出院指導

由于患者出院后需長期口服拜阿司匹林和氯吡格雷，因此在出院前教會患者及家屬觀察藥物的不良反應。需特別注意觀察全身皮膚有無淤斑及出血點、牙齦、二便等有無出血現象，定期門診抽血監測凝血功能。指導患者合理安排日常生活，避免劇烈運動，防止受傷。若有病情變化，立即到醫院檢查治療。對于出現一側肢體活動不利、失語的患者，建議出院后至康復醫院進行康復訓練。

4 小結

血流導向裝置已被證實為一種治療顱內動脈瘤的有效方法，尤其在寬頸動脈瘤、梭形動脈瘤、大型或特大型動脈瘤的治療中，具有完全閉合率高及并發癥較少等優點［5］。其治療動脈瘤的機制和方法以及釋放技術和檢查方法與傳統的顱內自膨脹支架都有較大的差異［6］。然而，作為一種新的治療方法，其遠期療效及安全性尚需進一步證實和不斷研究探索，避免并發癥的發生。作為臨床護理人員要不斷地學習、掌握新技術新業務，提升自身的專業知識水平，才能根據患者的病情和手術方式，有針對性地采取不同的護理方案，從而保障患者的安全。

參考文獻：

［1］Zacharia BE，Hickman ZL，Grobelny BT，et al.Epidemiology of aneurysmal subarachnoid hemorrhage［J］.Neurosurg Clin N Am，2010，21（2）：221-233.

［2］Radaelli AG，Augsburger L，Cebral JR，et al.Reproducibility of haemodynamical simulations in a subject-specific stented aneurysm model--a report on the Virtual Intracranial Stenting Challenge 2007 ［J］.J Biomech，2008，41（10）：2069-2081.

［3］Pierot L.Flow diverter stents in the treatment of intracranial aneurysms：Where are we？［J］.J Neuroradiol，2011，38（1）：40-46.

［4］劉秀梅，林英華，卓玉榮.顱內動脈瘤術后并發低血壓的護理［J］.護士進修雜志，2014，29（7）：669-670.

［5］蔣春雨，王建波.血流導向裝置在顱內動脈瘤介入治療中的應用［J］.介入放射學雜志，2014，23（3）：267-271.

［6］王奎重，袁紹紀.血流導向裝置治療顱內動脈瘤的技術探討［J］.中華神經外科雜志，2012，28（5）：529-531.

作者簡介：張 麗（1972—），女，主管護師，本科，主要從事神經外科臨床護理工作。

收稿日期：2015-06-09

中圖分類號：R473.6

文獻標識碼：B

文章編號：1009-8399（2016）02-0052-03