阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中

于逢春

(北京海淀醫院神經內科，北京，100044)

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阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征與腦卒中

Obstructive Sleep Apnea and Stroke

于逢春

(北京海淀醫院神經內科，北京，100044)

關鍵詞阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征；腦卒中

SAS的主要特點是睡眠中由于上氣道部分或完全阻塞導致呼吸暫停，從而產生慢性間歇性低氧、二氧化碳潴留、反復覺醒、睡眠結構異常、白天嗜睡等。SAS不僅是常見病、多發病，而且是一種全身性疾病。因為它不僅可以引起缺氧、二氧化碳潴留，還會引起或加重高血壓、冠心病、心律失常、心力衰竭、糖尿病及胰島素抵抗、腦卒中等，嚴重影響患者的生活質量和壽命。研究證實未經治療的SAS有較高的死亡率，而且獨立于年齡、性別及體重指數(Body Mass Index,BMI)等。

多導睡眠圖(Polysomnograph，PSG)是診斷此病的金標準，具體量化指標是呼吸暫停低通氣指數(Apnea Hypopnea Index，AHI)及夜間最低血氧飽和度(Arterial Oxygen Saturation，SaO2)。SAS包括阻塞性(Obstructive Sleep Apnea Syndrome，OSAS)和中樞性睡眠呼吸暫停(Central Sleep Apnea Syndrome，CSAS)及混合型睡眠呼吸暫停(Mixed Sleep Apnea Syndrome，MSAS)，臨床以OSAS最為常見，主要表現為睡眠時打鼾并伴有呼吸暫停。OSAS診斷：主要根據病史、體征和多導睡眠圖結果進行診斷，典型臨床癥狀+AHI≥5次/h。OSAS分度標準：輕度：AHI 5～15次/h，SpO285%～90%，中度：AHI>15～30次/h，SpO280%～85%,重度：AHI>30次/h，SpO2<80%。

國外研究資料顯示，OSAS在成人中患病率為2%～4%，國內多省市流行病學調查結果顯示成人中OSAS患病率在4%左右。2008年美國心臟協會指出有臨床癥狀的OSAS中有85%以上的沒有被診斷，明確診斷的不足15%！因此，目前的診斷率只是冰山一角。

OSAS的病因和主要危險因素包括：1)超重與肥胖：國內將體重指數≥24定義為超重，體重指數≥28為定義為肥胖。威斯康辛隊列研究證實體重指數決定睡眠呼吸暫停的進展與減輕，體重增加10%，AHI會增加約32%。體重減輕10%，AHI會減少26%。另有研究顯示中年和老年人AHI與BMI、頸圍、腰圍獨立相關。2)年齡：成年后隨年齡增長患病率增加；女性絕經期后患者增多，70歲以后患病率趨于穩定。3)性別：男性患者明顯多于女性，大約是女性的2倍。4)上氣道解剖異常：包括鼻腔阻塞(鼻中隔偏曲、鼻甲肥大、鼻息肉及鼻部腫瘤等)、Ⅱ度以上扁桃體肥大、軟腭松弛、懸雍垂過長、過粗、咽腔狹窄、咽部腫瘤、咽腔黏膜肥厚、舌體肥大、舌根后墜、下頜后縮、顳頜關節功能障礙及小頜畸形等。5)家族遺傳傾向：部分患者具有明顯的家族遺傳傾向。6)長期大量飲酒和(或)服用鎮靜催眠藥物。7)長期重度吸煙。8)其他相關疾病：包括甲狀腺功能低下、肢端肥大癥、垂體功能減退、淀粉樣變性、聲帶麻痹、小兒麻痹后遺癥或其他神經肌肉疾病(如運動神經元病)及長期胃食管反流等。

1SAS與腦卒中

大量研究證實OSAS是缺血性腦卒中的獨立危險因素，可增加卒中事件及全因死亡率；另外腦卒中可導致SAS或加重SAS。有研究顯示隨著OSAS患者AHI的增加，腦卒中的發病率也逐漸增高。另有研究發現，自我意識打鼾的患者與非打鼾者相比，腦卒中發生的危險性分別增加2.08倍和1.33倍。臨床資料顯示，腦卒中患者中SAS的發病率可達69%～77%，遠遠高于普通人群約5%的發病率，且絕大多數事件類型是OSAS，約占事件總數的90%。

1.1OSAS導致腦卒中的發病機制包括以下幾方面1)OSAS患者呼吸暫停時胸內負壓增加，左心室后負荷增大，舒張期充盈受限，心搏出量減低，腦血流量也隨之下降。在OSAS發生時，顱內壓明顯增高、腦灌注明顯下降；顱內多普勒發現呼吸暫停時大腦中動脈血流下降15%～20%。2)OSAS導致的慢性間歇性缺氧和睡眠片段化，也可使OSAS患者血壓增高、加重動脈粥樣硬化進程、加重心臟結構及功能異常等，最終促使OSAS患者發生腦卒中。3)OSAS與心血管疾病的關系密切：研究發現夜間心電圖分析發現心律失常(如：心房纖顫)多見于OSAS患者，且AHI大于40次/h；OSAS患者夜間心衰發生率高，經過持續氣道正壓通氣(CPAP)治療可降低死亡性及非死亡性心血管病事件；最近一些研究發現OSAS患者存在反常栓塞，同時在原因不明的栓塞者中OSAS增加。4)研究早已證實睡眠呼吸障礙與高血壓關系密切，并且AHI與高血壓存在量-效關系。研究發現約25%～30%的高血壓患者存在OSAS，約40%～60%的OSAS患者合并有高血壓，但OSAS在高血壓病中的漏診率卻高達80%～90%。早在2003年國際高血壓聯合會即指出OSAS在所有的高血壓病危險因素中位居第一。

1.2國內外相關指南推薦隨著研究證據的增加，國內外與睡眠呼吸暫停相關的指南也在悄然發生變化。1)2013年歐洲呼吸學會(ERS)和歐洲高血壓學會(ESH)共同參與的COST B26 OSA行動專家組，針對心血管疾病(CVD)、高血壓患者合并阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)和OSA患者合并CVD特別是高血壓的管理建議如下：高血壓伴肥胖，或伴夜間打鼾明顯、夜間呼吸暫停，以及明顯頜面部解剖異常者，建議行ABPM和PSG監測，以確診是否存在睡眠呼吸暫停相關性高血壓，并進行程度分級；根據患者的不同情況制定個體化治療方案(改變生活方式、口腔矯形器、CPAP、手術)；降壓治療首選ACEI或ARB，同時研究也證明腎素-血管緊張素系統阻斷劑(RASI)的固定復方以及CCB也可以應用于此類患者；治療后要嚴密觀察血壓的變化，定期進行CPAP壓力調定、口腔矯正器及外科手術治療效果的隨訪，對療效進行評價。2)ESO(2008)缺血性卒中和短暫性腦缺血發作治療指南首次推薦建議用連續氣道正壓通氣治療睡眠障礙性呼吸，如睡眠呼吸暫停。AHA/ASA(2014)缺血性卒中和短性腦缺血發作預防指南，則建議進行睡眠呼吸暫停的檢測，因為卒中或TIA的患者發生睡眠呼吸暫停的比例較高。推薦級別由(Ⅲ級推薦，優良臨床實踐)到IIb級推薦，B級證據)。

1.3合并OSAS的腦卒中患者預后不良有研究顯示，不管OSAS發生在腦卒中之前或之后，合并OSAS的腦卒中患者預后較差。文獻報道，腦卒中伴OSAS患者較不伴OSAS患者神經功能恢復差，住院時間延長，近期及遠期死亡率高。鑒于兩者間關系，2014阻塞性睡眠呼吸暫停與卒中診治專家共識中指出：應預防及治療OSAS以預防卒中(包括病因治療；改變生活方式；CPAP；口腔矯正；外科手術等)；卒中患者發生呼吸暫停時的干預，急性期時應進行睡眠體位指導及干預、無創CPAP通氣、應用口腔矯形器等；非急性期時則應進行生活方式指導及長期CPAP應用；此外，該共識還建議將篩查與評估是否存在OSAS列為OSAS高危人群、心腦血管病患者及糖脂代謝紊亂患者的常規檢查項目，跨學科協作開展會診及研究。2015年發表的缺血性腦卒中和TIA二級預防指南(2014)中將睡眠呼吸暫停列為可控制的卒中種危險因素。建議鼓勵有條件的醫療單位對缺血性腦卒中或TIA患者進行睡眠呼吸監測(II級推薦，B級證據)，建議使用CPAP可以改善合并睡眠呼吸暫停的腦卒中患者的預后，可慮對這些患者進行CPAP治療(II級推薦，B級證據)。

2關于SAS的最新研究

SAS與卒中密切相關，是卒中發生或不良預后的危險因素，那么針對SAS治療，是否可改變其不良結局，有待于我們進一步的大樣本研究。目前正在進行的國內外相關研究很多，包括：瑞典的(NCT00519597)RICCADSA研究、西班牙的(NCT01335087)ISAACC研究、荷蘭的(NTR3412)TOROS研究、德國的(NCT01812993)Reverse-STEAL研究、多中心的(NCT00733343)SERVE-HF研究、(NCT00738179)SAVE研究、(NCT01128816)ADVENT-HF研究等均是針對合并有心腦血管病事件的SAS患者治療干預性研究，我們期待相關研究結果的早日問世，可以為卒中治療提供更多的臨床證據。

(李燕整理)

中圖分類號：R766

文獻標識碼：A

文章編號：2095-7130(2016)02-098-0100