PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折50例體會

劉禮金，湯武兵，閔志海

(南昌市第三醫院骨科，南昌 330009)

PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折50例體會

劉禮金，湯武兵，閔志海

(南昌市第三醫院骨科，南昌 330009)

目的 觀察PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折臨床療效，分析失敗原因。方法 采用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折50例，對其臨床資料進行回顧性分析。結果 50例患者術后隨訪1～12個月，優21例，良22例，中5例，差2例，優良率占86.0%；差2例，1例螺釘從股骨頭外上切割，另1例骨折近端內翻旋轉移位。結論 PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折具有微創、良好的療效，但對嚴重骨質疏松及部分不穩定粗隆間骨折仍需慎重使用。

股骨粗隆間骨折； 股骨近端防旋髓內針； 骨折移位

股骨粗隆間骨折多見于老年人，常為輕微暴力引起的骨質疏松性骨折。非手術治療，長期臥床可引起下肢肌肉廢用性萎縮增加、褥瘡、肺部感染、血栓形成等并發癥的發生[1]，因此臨床傾向于內固定手術治療。股骨粗隆間骨折的手術治療方法較多，近年髓內固定成為主要的手術治療方式，股骨近端防旋髓內針(proximal femoral nail antirotation，PFNA)臨床應用非常廣泛[2]。本文回顧性分析使用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折患者的療效。報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2011年1月至 2016年1月在南昌市第三醫院治療的65歲以上50例老年股骨粗隆間骨折患者，男28例，女22例，年齡65～91歲，平均(74.68±7.53)歲，均為閉合性骨折。合并糖尿病14例，高血壓17例，慢性阻塞性肺病7例，合并腦血栓后遺癥6例，其中2例患者偏癱。受傷原因：30例為跌倒傷，15例為車禍傷，5例墜落傷。骨折分型: 按照AO分型，A1型21例、A2型27例及A3型2例，入院到手術時間為3～7 d，平均(4.03±2.15)d。

1.2 治療方法

麻醉成功后，患者仰臥于骨科手術牽引床上，患側臀部略墊高，屈膝外展健側髖關節，骨折手法復保持患髖內收、略內旋伸直位牽引，C型臂X線機透視骨折復位滿意后，鎖緊牽引床，維持牽引位置，常規術區皮膚消毒，鋪巾，術區貼保護膜，自患肢大粗隆頂點向近端做切口，長約3～4 cm，依此切開皮膚、皮下組織、深筋膜，切開闊筋膜張肌，觸摸到大轉子頂點。以大粗隆頂點稍偏外為導針進針點，向髓腔內打入導針，C型臂X線機透視見導針位位置滿意后，插入鉆套保護器，空心鉆頭開口擴髓，沿導針方向打入合適PFNA-Ⅱ主釘。組裝瞄準臂，向股骨頸內打入帶螺紋導針。C型臂X線機透視確定導針正位置于股骨頭頸下1/3，側位位于股骨頸中央，距股骨頭軟骨面下0.5～1 cm，測量長度，空心鉆頭開口打開股骨外側皮質，順序擴髓，將螺旋刀片解鎖后，以合適力度敲擊使其沿導針進入股骨頸內， C型臂X線機正、側位透視螺旋刀片證實位置滿意后，鎖定螺旋刀片鎖栓，安裝遠端瞄準臂并靜態鎖遠端螺釘，安裝主釘尾釘，再次C型臂X線機透視，內固定物位置及骨折復位良好(內側小粗隆不要求解剖復位)，常規縫合切口。

1.3 術后處理

術后預防應用抗生素24～48 h，攝股骨近端正側位X線片，術后6 h開始皮下注射低分子肝素鈣，以預防下肢深靜脈血栓形成，指導患者行患肢膝、踝關節主動功能鍛煉，術后14 d刀口拆線。術后1周在雙拐輔助下于床邊進行部分負重練習，術后1、2、6、12個月門診隨訪，依據復查X線決定完全負重練習時機。

2 結果

平均手術時間(45±15)(14～85)min，失血量(250±131)mL，20例輸血(1.5±0.5)單位紅細胞懸液。平均住院時間(17.8±5.5)(14～28)d。術后隨訪，具備完全負重條件后，采用改良Harris髖部功能評分[3]。改良Harris評分為(85.56±12.3)(35～97)分，其中優21例，良22例，中5例，差2例，優良率占86.0%。本組病例其中1例女性高齡患者螺釘從股骨頭外上切割，另1例男性高齡患者骨折近端內翻旋轉移位，未出現感染等其他并發癥。典型病例見封三圖1—2。

3 討論

隨著我國人口老齡化，老年骨質疏松性股骨粗隆間脆性骨折在人群中的發病率逐年增高。股骨粗隆間骨折保守治療，需要長期臥床，易并發深靜脈血栓、褥瘡、肺部感染、尿道感染等一系列并發癥。研究證實，老年股骨粗隆間骨折非手術治療的死亡率可達34%[4]。而手術治療不僅可顯著降低老年股骨粗隆間骨折的死亡率[5]，還可降低病殘率，提高生活質量，促進骨折的愈合。股骨粗隆間骨折采用手術內固定有較好的療效，但老年患者多數為骨質疏松脆性骨折，因此手術內固定如固定不牢靠，易導致手術失敗[6]。減少術后內固定失敗并發癥，提高生活質量，選擇合適的內固定方式非常重要。具有代表性DHS內固定，屬于髓外固定方法，創傷相對較大，對嚴重骨質疏松及骨折的不穩定的患者，骨質對內固定的把持力和支持力不足，容易發生內固定的失效[7]。Pajarinen等[8]認為DHS治療不穩定股骨轉子間骨折伴有較多的并發癥，不推薦使用。PFNA作為髓內固定系統，具有微創、螺旋刀片緊密錨合股骨頭，填壓骨質，且有良好的抗旋及抗內翻等生物力學優點，成為目前治療股骨粗隆間骨折標準治療方式[9]。尤其適用于伴有嚴重骨質疏松癥的股骨近端不穩定骨折患者[10]。PFNA-Ⅱ更適合亞州人股骨近端特有解剖結構，減少插入時和術后對于外側壁的壓力，更高的外偏點確保主釘遠端位于髓腔正中，減少術后大腿疼痛及股骨骨折并發癥，但術后隱性失血量較大，常會發生嚴重的貧血，需要積極預防和治療[11]。本組病例隨訪效果良好，優良率占86.0%，仍有2例內固定失敗病例，1例女性高齡患者螺釘從股骨頭外上切割，另1例男性高齡患者骨折近端內翻旋轉移位，2例患者均接受人工股骨頭置換進行翻修。PFNA-Ⅱ固定失敗可能原因：一是對于高齡嚴重骨質疏松不穩定型股骨粗隆間骨折，后內側結構的完整性被破壞，小粗隆未得到復位，內側缺乏支撐，患者過早負重，術后出現螺釘退釘、切割、髖內翻畸形等并發癥，本病例組中，近側骨折端內翻旋轉移位的男性高齡患者當屬此種病例，此外Gotfried[12]指出外側壁在股骨粗隆間骨折內固定手術時有決定穩定性的關鍵作用。鄭曉勇等[13]提出股骨大粗隆外側壁的完整性與臨床療效密切相關。二是對于singh分級為1—2級嚴重骨質疏松患者，即使是螺旋刀片也不能產生足夠的把持力，容易切割股骨頭，導致內固定失敗[14]。三是螺旋刀片安放位置，螺旋刀片在股骨頭安放位置是PFNA治療股骨粗隆間骨折成功的關鍵[15]。潘宏等[16]研究報道提出TAD值的增加與拉力螺釘切出股骨頭的概率存在線性相關，認為TAD小于或等于25 mm時效果最佳。

綜上所述，PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折具有良好的療效，但對嚴重骨質疏松及部分不穩定粗隆間骨隆間骨折術后內固定失效時有報道，因此PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折，術前應有準確認識骨折分型，術中要求有精確安放位置，應由有豐富臨床經驗醫師完成。針對不同骨折分型，其適應癥仍需系統研究，配合拉力螺釘值得臨床探索[17]，對于INTERTAN及人工髖關置換替代PFNA-Ⅱ治療嚴重骨質疏松及部分不穩定老年股骨粗隆間骨折需要臨床觀察。

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(責任編輯：劉大仁)

2016-09-20

R683.42

A

1009-8194(2016)11-0033-02

10.13764/j.cnki.lcsy.2016.11.012