腋路臂叢神經阻滯麻醉在小兒手外科手術中的應用

周芝為，崔雨亮

（沈陽共濟愛嬰醫院 麻醉科，遼寧 沈陽 110024）

小兒臂叢神經麻醉具有操作簡便、成功率高、并發癥少、管理簡單、費用低廉等優點，被廣泛應用于臨床。我院在2014年4月-2015年4月，對采用腋路臂叢神經阻滯麻醉的44例手術患兒進行臨床觀察，報道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組44例，男33例，女11例，年齡4～6歲，體重16～24 kg。手術種類：斷指再植術8例，神經血管肌腱縫合術18例，清創縫合術6例，截指術5例，血管瘤切除術7例。手術時間：斷指再植術3～8 h；神經血管肌腱縫合術1～4.5 h；清創縫合術0.3～0.4 h；截指術0.2～0.4 h；血管瘤切除術1～4 h。

1.2　麻醉方法

術前患兒禁食水6～8 h。術前30 min肌注苯巴比妥鈉2 mg/kg。除6例較為配合外，其余均用氯胺酮4～6 mg/kg肌注做基礎麻醉。后行腋路臂叢神經阻滯麻醉。方法：患兒仰臥位，患側肩胛下墊一薄枕，患肢外展外旋90°，前臂呈90°屈曲，或將患肢手掌枕于頭下。腋動脈是重要的定位標志，在腋窩頂部先摸到腋動脈搏動后，用左手固定腋動脈，右手持針穿刺。在腋鞘內，正中神經在腋動脈的上方，尺神經在腋動脈的下方，橈動脈在腋動脈的后方，肌皮神經在腋窩處已離開腋鞘。進針時沿腋動脈上方或下方刺入，盡量尋找手術區域的支配神經，在有穿過筋膜感時或患者出現異感后可注藥。電刺激時可通過不同肌肉的運動表現判斷需要阻滯的神經，如已經誤刺血管，也可采用穿透血管法，將一半藥物注入到血管前方，另一半藥物注入到血管后方。如果在注藥之前于上臂綁一止血帶加壓，即可使藥液向上擴散增加阻滯范圍。因為腋窩神經血管束被分隔為多個間隔，常有阻滯不全的情況發生[1]。

小兒腋路臂叢神經阻滯成功標志：進針后入腋鞘時有明顯的落空感或韌性感，可能是小兒解剖學原因，穿刺點處腋內間隙至針入腋鞘時呈韌性感而無落空感。腋動脈搏動征：穿刺成功松手后針體隨腋動脈搏動；注藥時局部呈“菱”形或桶狀隆起；注藥結束后針孔可見藥液倒流現象（外溢）。

2　結果

麻醉效果評定：完善：切皮時患者無痛感反應；基本完善：切皮時患者肢體活動，用適量鎮靜劑（如杜非合劑）后平穩；失?。呵衅r患者肢體活動明顯，非鎮靜劑所能緩解，需追加局麻或靜脈全麻。本組44例長短手術中阻滯效果完善42例，阻滯基本完善1例，阻滯失敗1例。

3　討論

1911年Hirschol氏首先介紹了腋下皮膚盲探實施1例腋路臂叢神經阻滯繼而廣泛應用于臨床。腋路臂叢神經阻滯無需引出異感，與基礎麻醉沒有矛盾，而適用于小兒手外科，小兒腋動脈搏動較成人明顯，操作容易。腋鞘短小容易擴散，麻醉效果確切。本組44例小兒腋路臂叢神經阻滯我們體會如下。

3.1　臂叢神經阻滯用藥

2 h內手術，用1%利多卡因，超過2 h用0.25%布比卡因，兩種藥中均加1/20萬腎上腺素。本組26例應用1%利多卡因，平均用量8 mg/kg，18例用0.25%布比卡因，平均用量2 mg/kg。其中1例斷掌再植手術長達8 h，術中只分次追加適量杜非合劑使患兒始終保持平穩。我們認為兩種局麻配方均能使麻醉滿意，患肢肌肉松弛，因阻滯交感神經，使血管擴張，從而更適用于斷指、斷掌再植手術。

3.2　麻醉管理

基礎麻醉配合良好的臂叢神經阻滯可使患兒術中保持平穩，與全麻比較有以下優點：呼吸抑制輕微，呼吸道通暢，循環功能穩定，術后蘇醒快，嘔吐惡心等不良反應少便于管理，對電解質酸堿平衡擾亂輕微，長時間手術可追加阻滯。實為小兒手外科手術安全可靠的麻醉方法。

氯胺酮肌注至手術切皮間隔35～58 min，平均(44±2)min，已超過氯胺酮鎮痛時間，切皮無反應說明臂叢神經阻滯成功。小兒腋鞘容積相對較小，神經細，鞘膜及結締組織均較薄，易于局麻藥浸潤和擴散[2]。由于上臂上部內側的皮膚一般為非手術切口部位，故如需上臂前臂的手外科術中，想達到患者對切皮及操作深部組織均無疼痛對止血帶無不適感和肌肉完全松弛，就必須完善阻滯全部臂叢神經[3]。

腋路臂叢神經阻滯可靠性大，實用安全方便，不僅對成人手術麻醉有效，而且也適用于小兒，特別對急診患兒更有優越性。提高麻醉安全的前提下，臂叢神經麻醉更有優勢。并發癥少，本組4例（約9%）誤入腋動脈退針后壓迫5 min重新穿刺獲成功，未見其他并發癥。經腋路臂叢神經阻滯能夠避免意外椎管內注射和損傷肺臟[3]。

小兒腋鞘注藥容積：腋鞘容積（ml）=年齡×2＋4，防止單次注射局麻藥量過大，產生局麻藥物中毒反應。

綜上所述，我們認為小兒手外科手術應用腋路臂叢神經阻滯，避免了全麻的不良反應及并發癥，麻醉效果好，對機體影響小，是小兒手外科手術一種安全可靠的麻醉方法。