近側指間關節骨折脫位的治療進展

王華柱，田文，趙建勇

（1.滄州中西醫結合醫院 手外科，河北 滄州 061001；2.北京積水潭醫院 手外科，北京 100035）

近側指間關節骨折脫位臨床較為常見，其受傷機制多為近側指間關節過伸與縱向負荷共同作用的結果，指尖受到直接撞擊，中節指骨基底部受到近節指骨頭的對抗造成中節指骨基底部掌側骨折而向背側脫位。當過伸力量占主要時，則會出現掌側撕脫性骨折，當軸向負荷增加時，中節指骨基底掌側受到近節指骨頭的擠壓，則有粉碎的趨勢。但由于其骨折塊移位的多樣性及復位固定困難，一直被認為是較難治療的骨科創傷性疾病[1]。

1　近側指間關節骨折脫位的分類

近側指間關節骨折脫位臨床主要分為兩大類：背側脫位和掌側脫位。背側脫位最為常見。近側指間關節背側骨折脫位又有多種分類方法：Eaton[2]將近側指間關節背側骨折脫位分為：穩定型和不穩定型。穩定型：掌側骨折塊占中節指骨基底關節面的40%以下，因為此時固有側副韌帶的背側部分仍然止于中節指骨上，從而保留了關節的穩定性。不穩定型：掌側骨折塊占中節指骨基底關節面的百分數＞40%。Kiefhaber[3]分為三型：Ⅰ型（穩定型）：掌側骨折塊占中節指骨基底關節面的百分數＜30%；Ⅱ型（次穩定型）：掌側骨折塊占中節指骨基底關節面的30%～50%；Ⅲ型（不穩定型）：掌側骨折塊占中節指骨基底關節面的百分數＞50%。Schenck（1994）[4]提出更具體的分類系統，認為此系統可以為所有學者提供普遍的參考標準，他根據關節面骨折受累及關節脫位程度的百分數，將此種損傷共分為16類。GradeⅠ-Ⅳ：關節面骨折受累從10%～40%。Grade I是指關節面骨折受累＜10%；GradeⅡ為 10%～20%；Grade Ⅲ為 20%～40%；Grade Ⅳ＞40%；Grade A-D是指關節脫位程度的百分數＜25%～100%；Grade A關節脫位程度百分數＜25%；Grade B為 25%～50%；Grade C 為＞50%；Grade D 為 100%。例如Grade IA指關節面骨折受累＜10%而關節脫位＜25%。

2　近側指間關節骨折脫位的治療

穩定型近側指間關節背側骨折脫位一般通過縱向牽引同時屈曲近側指間關節很容易獲得復位。盡管尚未確定骨折塊大小與關節所需的屈曲角度是否有直接聯系，但一般認為，骨塊越大屈曲角度越大，最初至少屈曲70°～80°[5]。應用背伸限制型夾板保護，患者每周復查一次 X線片，觀察關節的吻合度及穩定性。若關節穩定，則夾板伸展約15°，從關節屈曲到完全伸直一般3～8周。然而，不穩定型近側指間關節骨折脫位的治療卻極具挑戰性，因為要做到骨折端的解剖復位，同時獲得足夠的穩定性，而便于早期功能鍛煉是相當困難的[6]。通過復習文獻總結主要有如下治療方法。

2.1　骨牽引裝置治療

Robertson(1946)[7]最先應用靜力性三個方向的骨牽引裝置治療7例急性近側指間關節骨折脫位患者，盡管隨訪時間僅為5周，但獲得了平均75°的無痛的關節活動度，然而他所報道的病例均為單純的撕脫性骨折。Morgan等[8]應用動力性手指牽引裝置治療不穩定的粉碎性近側指間關節骨折脫位，并獲得了極好的治療結果。他們認為此法基于兩個基本理論：⑴通過牽引使關節和骨折復位的韌帶整復術（ligamentotaxis）。⑵早期活動可以促進關節的重塑及手功能恢復。Hynes[9]裝置由兩根克氏針組成動力不超指的外固定架，依靠克氏針的彈性產生牽引作用獲得良好的效果。此裝置的兩個針之間的距離是固定的，它僅允許一個平面的活動，故不符合近側指間關節的運動學特點。因為近側指間關節不是一個簡單的絞鏈式關節，它除了主要的屈伸活動外，還有輕度的冠狀面和軸向的活動及瞬間的旋轉中心。Suzuki[10]裝置由兩根克氏針和兩根橡皮筋組成，它通過調整兩側橡皮筋的張力來矯正骨折的內外翻成角。但Soras[11]總結針道感染的病例達到45%，并且有一例嚴重感染累及整個近節指骨頭。他認為早期關節活動所造成的骨-針界面間的摩擦是造成針道感染的主要原因。為了減少骨-針界面的摩擦，Deshmukh[12]將Suzuki裝置進行了改進，牽引裝置的兩個臂與對抗牽引針兩者之間是分離的，從而避免了早期關節活動造成骨-針界面的反復摩擦，減少了針道感染的發生率。

2.2　掌板推進關節成形術

掌板推進術（PPA）由Eaton[13]發明，并于1979年北美手外科年會上報道應用掌板推進關節成形術治療17例近側指間關節骨折脫位的病例，其病史均為6周以上。術后隨訪近側指間關節平均活動度為78°，其中僅3例患者感覺術后輕度不適。Eaton術式：近側指間關節掌側切口，呈延長的“V”字形，皮瓣基底部位于橈側，切除部分屈肌腱鞘，牽開指屈肌腱，徹底松解關節，切除游離骨塊，在中節指骨近側緣骨缺損處鑿出一個橫向的凹槽，在凹槽的邊緣鉆兩個骨孔。用抽出鋼絲穿過掌板的兩個角，然后穿過骨孔，從背側拉出，使掌板服帖地進入關節的缺損處，背側鋼絲抽緊后，以紐扣固定。用克氏針斜形固定關節于屈曲35°位，石膏托保護2周。術后2周去除石膏托及克氏針，在背側伸展限制性夾板的保護下主動屈曲運動，術后3周抽出鋼絲。Dionysian[14]報道17例PPA術后的長期隨訪結果并且提出PPA的技術要點：⑴最大程度地過伸，中節指骨關節面的充分顯露及精確重塑。⑵切除側副韌帶時保留中節指骨上的止點。⑶X線證實關節完全復位，并且獲得充分的屈伸活動。⑷術后克氏針固定關節屈曲10°～15°位3周。這17例患者獲得平均11.5年（4～26年）隨訪，所有病例均無疼痛，僅有2例在急劇氣壓變化時出現輕度的疼痛。急性組近側指間關節主動活動度85°，慢性組為61°。

2.3　克氏針伸展限制法

此法由倫敦的Brooks醫生發明。Twyman[15]應用此法治療2例，術后很快獲得伸展及維持了良好的屈曲功能，活動范圍分別為伸20°-屈100°和伸15°-屈110°。手術方法：牽引并屈曲近側指間關節使骨折及關節復位，在關節充分屈曲狀態下，由背側將克氏針刺入近節指骨頭，繼續插入近節指骨髓腔內，針尾露在皮外，使克氏針限制關節的背伸。注意穿針時近側指間關節必須充分屈曲使伸肌腱固定在此位置，這樣術后可充分屈指，術后3周拔針。他們認為此法吸取了以往的治療經驗，即通過關節屈曲而獲得復位，利用克氏針限制伸展并允許早期主動屈指練習。而Newington[16]認為此法對伸肌腱中央束損害大，早期活動可能會增加針道感染的機會，且感染有波及關節的風險。

2.4　環形鋼絲捆扎法

Weiss[17]臨床應用環形鋼絲捆扎法治療近側指間關節骨折脫位12例，平均隨訪2.1年，僅1例出現掌側關節面“鳥嘴”樣改變，其余病例均未出現關節退變，關節活動度平均為89°（72°～109°），欠伸8°（0°～16°）。手術方法：掌側“Z”形切口，充分暴露關節掌側結構，距掌板遠側止點2 mm處切斷掌板，使關節過伸，然后復位近節指骨基底骨折，以24號鋼絲環形捆扎固定。作者認為此法最大的優點是微創，對掌側骨折塊破壞小，可靠地恢復了關節面的平整，提供了極好的術后穩定性。傳統的技術比如微型螺釘內固定雖然能夠提供足夠的內在穩定性，可以早期功能鍛煉，但是僅有少數的患者，掌側骨塊足夠大而適合螺釘固定。而克氏針盡管可以維持良好的復位，但是由于缺乏足夠的穩定性，早期功能鍛煉可能會出現問題。而且克氏針可能對肌腱造成磨損或阻擋，影響手的功能恢復。

2.5　切開復位微型螺釘固定

近側指間關節骨折脫位應用螺釘內固定最早的報道見于1966年[18]，盡管當時結果令人非常滿意，但是由于螺釘太大，其應用受到很大的限制。隨著螺釘的設計逐漸合理，使骨折更容易做到精確復位，同時減小了骨折塊固定過程中的風險。Deitch[6]提出近側指間關節骨折脫位的患者中有47%存在明顯的粉碎，不適合應用螺釘內固定，需要更改手術方法。作為一個準則，Jupiter[19]提出，當骨折塊至少應為螺釘直徑的兩倍時，才適合螺釘固定。

2.6　截骨+骨移植手術

Wilson等[18]報道他們14年用切開復位內固定方法治療的15例患者的隨訪結果。其中12例療程超過3周，4例患者的中央關節面被抬高，2例患者畸形愈合，掌側唇通過截骨獲得復位并通過植骨支撐，所有病例均獲得較好的功能恢復。他們強調治療效果取決于關節軟骨損傷及移位的程度。Zemel[20]報道過去10年間治療的14例骨折畸形愈合的患者，通過截骨后抬高壓縮的掌側關節面，然后骨移植使抬高的掌側唇獲得支撐，并以2枚克氏針分別固定骨塊及近側指間關節，經過8個月以上的隨訪近側指間關節活動度平均為68°，較術前改善38°。

3　討論

近側指間關節骨折脫位臨床較常見，診斷容易。穩定型近側指間關節骨折脫位治療容易，療效可靠。然而，不穩定型近側指間關節骨折脫位的治療卻極具挑戰性，其治療方法很多，各有利弊。Stern等[21]曾比較夾板與骨牽引與開放復位內固定（ORIF）這三種方法治療近側指間關節骨折脫位的結果。最后得出結論，ORIF在一些病例可以獲得解剖復位，但是應該謹慎選擇適應證。關節內或軟骨下過度的粉碎，往往不可能獲得骨折的解剖復位，過分的軟組織分離，會破壞粉碎骨折塊的血液供應，最終導致骨不愈合或關節僵硬。骨牽引由多種動力支具和牽引裝置提供[7-12]，通過牽引獲得間接復位。此法可以獲得與ORIF相似的影像學及臨床效果。宋颯等[1]認為對于關節內骨折的治療，主要有兩個要點：⑴解剖形態的恢復及保持；⑵預防肌腱粘連和關節攣縮，早期功能鍛煉。對于不穩定型近側指間關節骨折脫位的治療要個體化(Individualized)[22]，應該根據患者的病程長短、關節活動度及影像學特點，選擇合適的治療方法，以期獲得最佳的療效。

參考文獻：