清創(chuàng)單管灌洗引流在慢性骨髓炎治療中的應(yīng)用

楊東興，于志軍，王振旺，吳杰，張鳳新，　張亞男，牛欣，宋智慧

（1.玉田縣第二醫(yī)院 外科，河北 玉田 064103；2.玉田縣鴉鴻橋中心衛(wèi)生院，河北 玉田 064102；3.唐山市第二醫(yī)院，河北 唐山063000；4.玉田縣婦幼保健院，河北 玉田 064100；5.清華大學(xué)玉泉醫(yī)院，北京 100041）

慢性骨髓炎的傳統(tǒng)治療方法是病灶清創(chuàng)，雙管灌洗治療。但在灌洗過程中，引流管的堵塞常會(huì)給治療帶來很大的麻煩。起初造成引流不暢，最后由于無法引出灌洗液，而不得不過早將引流管拔出，致使手術(shù)失敗。2008-2014年我們采用病灶清除，單管灌洗加引流術(shù)治療慢性骨髓炎27例，取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1　一般資料

本組27例，男15例，女12例；年齡12～62歲，平均31.4歲。發(fā)生部位：脛骨14例，股骨3例，前臂2例，手部3例，足趾5例。血源性骨髓炎轉(zhuǎn)為慢性骨髓炎2例，外傷引起25例。病程平均7個(gè)月（3～24個(gè)月）。Cierny-Mader將骨髓炎分為四種解剖類型（Ⅰ髓內(nèi)型，Ⅱ淺表型，Ⅲ局限型，Ⅳ彌散型）：Ⅰ型為病損在骨內(nèi)膜，并局限于骨髓內(nèi)表面，多為血源性骨髓炎引起；Ⅱ型是正接觸的骨的淺表感染，如褥瘡等；Ⅲ型為皮質(zhì)骨的全層穿透；Ⅳ型為骨折的感染不愈合，感染病灶遍及骨和軟組織。本組病例Ⅰ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型10例。

1.2　手術(shù)方法

術(shù)前準(zhǔn)備：傷口細(xì)菌培養(yǎng)，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇敏感抗生素，依據(jù)患者術(shù)前化驗(yàn)結(jié)果及傷口創(chuàng)面情況給予敏感抗生素治療。股骨干的骨髓炎備血400 mL。

手術(shù)切口的選擇：根據(jù)竇道的部位選擇手術(shù)切口，將竇道梭形切除，切口的長(zhǎng)度以顯露被感染浸潤(rùn)的骨質(zhì)為準(zhǔn)[1]。

對(duì)于脛骨和股骨等長(zhǎng)骨，我們以病變骨為中心，顯露病變骨后，沿病變骨長(zhǎng)軸鉆2排圓孔，孔與孔之間的距離為0.5 cm，兩排孔之間的行距為0.5 cm[2]。沿鉆好的孔用鋒利的骨刀將病變骨開槽。術(shù)中可見骨髓腔內(nèi)有膿性及壞死組織，若術(shù)中探查見病變骨的開槽長(zhǎng)度不夠，可向兩端相應(yīng)延長(zhǎng)，直至兩端髓腔均為正常組織[3]。對(duì)于病變骨為短骨，我們通常將壞死硬化的病變骨給予骨刀刨除，用刮匙徹底將壞死及膿性組織清除，直至顯露正常組織。死骨及壞死組織清除不徹底，是慢性骨髓炎復(fù)發(fā)的一個(gè)重要因素。徹底清除壞死及膿性組織后，采用雙氧水沖洗，稀釋碘伏浸泡，大量生理鹽水沖洗。若脛骨和股骨斷端不穩(wěn)定，則以外固定架固定。引流管設(shè)計(jì)采取單根輸血器管在中段剪側(cè)孔的方法，側(cè)孔間距約為1.0 cm，側(cè)孔的數(shù)量，根據(jù)死腔的大小而定，但不應(yīng)少于3個(gè)，側(cè)孔置于死腔正中。引流管出口與入口均置于正常組織處，在出、入口均以絲線固定于皮膚上[4]，術(shù)中調(diào)整至沖洗引流通暢。

術(shù)后處理：沖洗液配制：生理鹽水500 mL加入慶大霉素16萬單位，每日一次，其余用生理鹽水持續(xù)沖洗，沖洗速度根據(jù)死腔的大小而定。沖洗2～4周拔除沖洗引流管。術(shù)后每隔3 d取沖洗液中的壞死組織做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)，根據(jù)檢驗(yàn)結(jié)果調(diào)整靜脈抗生素的應(yīng)用。

2　結(jié)果

27例患者骨髓炎全部得到了控制，傷口愈合好，其中有1例3個(gè)月后復(fù)發(fā)，再次給予清創(chuàng)灌注沖洗治療，治愈率為96.3%。有7例患者骨折未能愈合，半年后行植骨內(nèi)固定術(shù)。

3　討論

慢性骨髓炎常見于血源性感染、外傷以及創(chuàng)傷內(nèi)固定術(shù)后傷口感染等，通常情況下是由急性骨髓炎遷延而來。其病理改變主要為：一旦正常的骨骼組織受到破壞，受損骨骼上的膠原蛋白暴露，病原菌可釋放與宿主蛋白相結(jié)合的受體，致使骨骼抵抗細(xì)菌粘附的能力下降，短時(shí)間內(nèi)細(xì)菌就會(huì)牢固地附著于損傷的組織上。此外，內(nèi)固定物本身也為細(xì)菌提供另一種附著面。一旦機(jī)體內(nèi)存在大量接種物質(zhì)（每克組織多于105個(gè)細(xì)菌）[5]：如骨與周圍軟組織缺血環(huán)境造成的壞死組織殘留和異物的存留[6]，或急性骨髓炎癥狀消退時(shí)，雖然全身癥狀大多消失[7]，但仍有大量炎性肉芽組織、膿液、死骨、壞死組織存留，并形成死腔，細(xì)菌在死腔內(nèi)依靠上述良好的“培養(yǎng)基”繁殖增生。當(dāng)機(jī)體的抵抗力降低時(shí)，上述壞死、炎性組織會(huì)進(jìn)一步擴(kuò)大，細(xì)菌繁殖能力增加，致使死腔內(nèi)形成高壓狀態(tài)；隨著死腔內(nèi)的壓力不斷增高，就會(huì)出現(xiàn)疼痛、紅腫、皮溫增高等感染癥狀；當(dāng)壓力增高到一定程度時(shí)，皮膚就會(huì)發(fā)生破潰，壞死組織滲出；當(dāng)死腔內(nèi)的壓力減低，疼痛及紅腫的癥狀逐漸消退，破潰的皮膚緩慢愈合。此類病理改變會(huì)隨著機(jī)體抵抗力的減弱，周而復(fù)始的出現(xiàn)。在這個(gè)過程中骨的變化主要體現(xiàn)在骨質(zhì)的增厚，表面變得粗糙。通常慢性骨髓炎的X線表現(xiàn)不是很明顯，除非壞死的骨組織硬化形成包殼與周圍的組織分開，大部分僅表現(xiàn)為骨量的減少、骨皮質(zhì)的變薄、松質(zhì)骨骨小梁結(jié)構(gòu)的減少。但X線檢查能夠幫助醫(yī)生了解患肢的長(zhǎng)度和對(duì)線、骨科內(nèi)固定物的存在、骨折是否愈合等情況。

目前，骨髓炎的治療方法包括：傳統(tǒng)的清創(chuàng)灌洗引流、肌皮瓣的填塞[8]、抗菌填塞物填塞治療，VSD的臨床應(yīng)用也為骨髓炎的封閉引流技術(shù)和負(fù)壓創(chuàng)面療法提供了一個(gè)全新方法[9]。自Ilizarov提出骨缺損治療的兩種基本形式：骨搬移術(shù)和加壓牽引術(shù)[10]，很多學(xué)者相繼采用骨搬移技術(shù)治療骨感染骨缺損獲得了成功，給骨髓炎的治療另辟一條新的道路。病灶徹底清創(chuàng)[11]是手術(shù)成功的關(guān)鍵，雙管灌洗引流法是慢性骨髓炎治療的傳統(tǒng)方法。但許多術(shù)者在術(shù)后的灌洗中發(fā)現(xiàn)，引流管常被凝血塊堵塞，因此，術(shù)后采用大量的生理鹽水沖洗，但這樣也不能完全避免引流管的堵塞。在引流管被完全堵死后，有術(shù)者采取無菌鹽水引流管逆行沖洗法，或沖洗管與引流管對(duì)換的方法，但不能保證絕對(duì)的無菌。胡廣州等[12]研究骨髓炎清創(chuàng)引流手術(shù)失敗的原因之一就是滴注管和引流管均在手術(shù)后數(shù)日內(nèi)阻塞，造成髓腔內(nèi)的壞死組織不能徹底地引出。因此，我們?cè)谥委熤胁捎昧藛喂軟_洗引流法，予生理鹽水持續(xù)沖洗，每分鐘約30滴，引流管連接引流袋，每2小時(shí)關(guān)閉引流管一次。關(guān)閉時(shí)間根據(jù)死腔的大小而定，以傷口內(nèi)不滲出生理鹽水為標(biāo)準(zhǔn)，這樣傷口內(nèi)可被生理鹽水完全灌滿，然后松開引流管，使生理鹽水充分引流。并且每日配制沖洗液作為局部用藥。引流時(shí)間2～4周，具體根據(jù)死腔的大小而定。拔管的指征是確保死腔內(nèi)長(zhǎng)滿新鮮肉芽，引流物細(xì)菌培養(yǎng)連續(xù)3次為陰性。單管灌洗引流的優(yōu)點(diǎn)：一方面灌洗液只途經(jīng)一個(gè)管道，引流管內(nèi)長(zhǎng)期存有灌洗液，避免了雙管灌洗引流中，引流管在無液體流經(jīng)的情況下出現(xiàn)凝血塊或細(xì)小組織塊堵塞的現(xiàn)象。另外，灌洗液可最大限度地流經(jīng)壞死腔，充分灌洗、引流，避免雙管灌洗引流中存在交集遺漏的現(xiàn)象。以往研究[13]表明，在慢性骨髓炎的治療中，骨折的穩(wěn)定有助于病骨的愈合[14]。但由于內(nèi)固定物為細(xì)菌提供了良好的粘附條件，因此，在內(nèi)固定術(shù)后患慢性骨髓炎的病例中，我們均將內(nèi)固定物取出。若長(zhǎng)骨骨折斷端不穩(wěn)定，術(shù)中應(yīng)予外固定架固定，以期達(dá)到穩(wěn)定骨折端，促進(jìn)新血管的生成，提高骨折端血液供應(yīng)的作用[15]。病程較長(zhǎng)的骨髓炎，周圍組織由于膿液及滲液的刺激，出現(xiàn)瘢痕化，更加重了骨組織的缺血，致骨的炎癥更加難以控制。必要時(shí)在清除髓腔內(nèi)壞死骨的同時(shí)，以良好血運(yùn)的皮瓣取代瘢痕化的皮膚對(duì)控制骨骼的感染至關(guān)重要。皮瓣骨髓炎的治療周期均比較長(zhǎng)，患者的心理負(fù)擔(dān)比較重，要注重心理疏導(dǎo)，及時(shí)給患者及家屬減壓，同時(shí)囑患者適當(dāng)?shù)匦泄δ芫毩?xí)，最大程度地恢復(fù)功能。

綜上所述，清創(chuàng)灌洗引流術(shù)作為傳統(tǒng)的骨髓炎治療方法，具有操作簡(jiǎn)便、損傷小、治療費(fèi)用低等優(yōu)點(diǎn)，單管灌洗引流很好地解決了引流管阻塞的難題，是臨床治療慢性骨髓炎的有效方法之一。