腹壁子宮內(nèi)膜異位癥19例臨床分析

姚長芳，陳繼明*，徐 云，郭彩霞

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213003）

腹壁子宮內(nèi)膜異位癥19例臨床分析

姚長芳，陳繼明*，徐 云，郭彩霞

（蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院婦產(chǎn)科，江蘇 常州 213003）

目的探討腹壁子宮內(nèi)膜異位的臨床特點及預(yù)治方法。方法選取蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院2011年8月～2015年12月收治的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥（AWE）患者19例作為研究對象，歸納總結(jié)AWE的臨床資料并予以分析。結(jié)果腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者占同期內(nèi)異癥1.81%（19/1049）。發(fā)病潛伏期36.8個月，平均（7±83）月，發(fā)病潛伏期與發(fā)病年齡無相關(guān)性（P＞0.05），與病灶大小無相關(guān)性（P＞0.05）。病灶大小與發(fā)病時間呈正相關(guān)（P=0.02，R=0.54）。超聲檢查準(zhǔn)確率100%，但超聲不能探查病灶侵犯深度。19例腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者均采取手術(shù)治療，治療有效率為100%。結(jié)論腹壁子宮內(nèi)膜異位癥根據(jù)典型的癥狀、體征常可正確診斷。手術(shù)是確實有效的治療方法。

子宮內(nèi)膜異位癥，腹壁，剖宮產(chǎn)術(shù)

子宮內(nèi)膜異位癥（endometriosis，EMS）是婦產(chǎn)科臨床的常見疾病及多發(fā)疾病，其發(fā)生率呈現(xiàn)不斷上升的趨勢，EMS的發(fā)生部位主要包括腹部、盆腔、會陰手術(shù)側(cè)切瘢痕處[1]。若EMS發(fā)生在患者腹部手術(shù)切口，將會對患者帶來更大的影響，如何早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷，給予何種個體化治療、如何預(yù)防?這些問題已越來越引起臨床醫(yī)師的重視。本研究回顧性分析蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院收治的AWE19例的臨床資料，以探討其臨床特點、治療方案及預(yù)防，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取蘇州大學(xué)附屬第三醫(yī)院2011年8月～2015年12月收治的剖宮產(chǎn)手術(shù)切口AWE患者19例作為研究對象，年齡26～39歲，平均年齡31.7歲。孕次1～4次，平均孕次1.84，產(chǎn)次1～2次，平均產(chǎn)次1.21。發(fā)病潛伏期7～83月，平均36.8月。均有前次剖宮產(chǎn)史，為單發(fā)病灶。15例患者有經(jīng)期周期性疼痛。1例CA125高于正常（43.4 U.L-1）。

1.2 術(shù)前檢查

所有患者術(shù)前均行超聲檢查，超聲提示腹壁切口處皮下有低回聲或中低回聲區(qū)，內(nèi)見細密光點，考慮內(nèi)異癥病灶可能，并未探查病灶侵犯深度。超聲檢查準(zhǔn)確率100%。

1.3 治療措施

本組患者均采用手術(shù)治療，術(shù)后病理均證實為內(nèi)異癥。手術(shù)時間在患者月經(jīng)剛剛結(jié)束時進行手術(shù)，此時EMS病灶結(jié)節(jié)大，界限清晰，病灶切除難度較小，將有效降低手術(shù)難度和風(fēng)險，手術(shù)過程中，應(yīng)注意將EMS病灶纖維組織完全切除，以降低復(fù)發(fā)率，為了保障手術(shù)安全性，切除范圍選擇距離腫塊2cm位置[2]。

1.4 療效判定

術(shù)后腹壁周期性疼痛癥狀較術(shù)前減輕者定義為癥狀緩解。術(shù)后腹壁周期性疼痛癥狀緩解3個月后又出現(xiàn)且加重至術(shù)前水平，或者再次手術(shù)切除腹壁病灶病理證實為腹壁內(nèi)異癥者定義為復(fù)發(fā)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床情況

腹壁內(nèi)異癥患者占同期內(nèi)異癥1.81%（19/1049）。19例患者中，發(fā)病潛伏期與發(fā)病年齡無相關(guān)性（P＞0.05），與病灶大小無相關(guān)性（p＞0.27），病灶大小與發(fā)病時間呈正相關(guān)（p=0.02，r=0.54）。腹壁病灶位于橫切口左/中/右（3/2/5）。縱切口上/中/下（1/6/2）。病灶侵犯深肌層13例（68.4%），腹直肌前鞘4例（21.1%），2例未描述。病灶大小為0.8～4.5 cm，平均2.4 cm。5例（病灶大于3 cm）術(shù)后輔助用藥（戈舍瑞林3.6 mg，周期28天，共3次）。

2.2 療效判定情況

手術(shù)治療結(jié)束后，本組19例患者的病情均得到有效的控制，癥狀緩解率100%，治療有效率為100%。無復(fù)發(fā)患者。

2.3 隨訪與復(fù)發(fā)

術(shù)后病理報告證實為腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，無惡變。術(shù)后每3個月進行臨床癥狀詢問、婦科檢查和（或）超聲檢查。術(shù)后隨診6個月～2年，無復(fù)發(fā)。

3 討 論

3.1 發(fā)病原因

通常AWE的發(fā)生與既往剖宮產(chǎn)切口有關(guān)，隨著我國剖宮產(chǎn)率的逐年升高[3]，腹壁內(nèi)異癥發(fā)生率逐年增多。文獻報道，AWE在足月剖宮產(chǎn)術(shù)后的發(fā)生率為0.03%～0.47%[4]，但罕見情況下也見于無手術(shù)史患者的臍部和腹股溝處[5]。近年來，在多方面社會因素的影響下，我國剖宮產(chǎn)率逐年升高。雖然當(dāng)前手術(shù)安全性很高，然而許多醫(yī)師為快速完成手術(shù)而省去一些基本操作，如很多醫(yī)院術(shù)前用腹貼保護孕婦，但將腹壁切開后則不對切口予以保護，將胎膜切開并吸出羊水之后，為迅速娩出胎兒而并不考慮術(shù)后的安全問題；或為防止術(shù)后蛻膜、胎膜殘留而對宮腔進行過度擦拭，從而增加了EMS的發(fā)生風(fēng)險[6]。智月明[7]認(rèn)為，該病的發(fā)病原因為手術(shù)過程中將子宮內(nèi)膜組織帶至腹壁切口處，但患者依靠自身免疫不能將異位的子宮內(nèi)膜予以清除，在雌激素等諸多因素的作用下異位內(nèi)膜逐漸生長形成EMS病灶。

也有學(xué)者認(rèn)為，AWE的發(fā)生可能由于是手術(shù)操作過程中將子宮或腹腔內(nèi)游離的子宮內(nèi)膜碎片種植到腹壁切口處而形成。這可能與術(shù)者的手術(shù)方式及操作習(xí)慣密切有關(guān)[8-9]。AWE主要發(fā)生在25～38歲的婦女群體中，本研究中發(fā)病年齡26～39歲，與既往報道符合。在各種因素的影響下，婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生率呈現(xiàn)出不斷上升的趨勢，在宮腔浸入性操作因素的影響下，很容易將患者有功能的子宮內(nèi)膜移植到手術(shù)切口位置，出現(xiàn)腹壁EMS。

3.2 診斷

近年來，隨著剖宮產(chǎn)率增加，AWE發(fā)生率亦增加。對于AWE 的診斷主要依靠典型的臨床表現(xiàn)：（1）經(jīng)腹部產(chǎn)科手術(shù)史；（2）腹壁切口瘢痕處有與月經(jīng)有關(guān)的周期性疼痛腫塊；（3）止痛藥物及抗生素治療無療效；（4）B超檢查：腹壁切口周圍可見到中低回聲邊界不清，內(nèi)部回聲不均勻，彩色多普勒血流顯像：未見或少許血流信號。根據(jù)上述典型臨床癥狀和體征即可做出相應(yīng)診斷，超聲對診斷可提供一些輔助作用[10]。該研究中所有病例均有腹部剖宮產(chǎn)手術(shù)是，15例患者有典型的周期性疼痛，其余均靠病史及B超輔助診斷，術(shù)前診斷率為100%。 Ding 等[11]報道了2003年1月至2011年1月復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院收治的剖宮產(chǎn)術(shù)后AWE患者，均有腹部手術(shù)史，其中74.4%為橫切口，25.6%為縱切口，最初的癥狀為腹部切口處疼痛，其中65.2%為周期性疼痛，27.3%為非周期性疼痛；84.1%的患者表現(xiàn)為腹部包塊，平均體積（2.9±1.3）cm3，患者出現(xiàn)臨床癥狀或體征距前一次腹部手術(shù)的時間為（2.3±2.2）年。本研究中19例病灶位于橫切口52.6%；縱切口47.4%。78.9%患者有周期性腹痛。病灶大小2.4cm，平均（0.8±4.5）cm。患者出現(xiàn)臨床癥狀或體征較前一次腹部手術(shù)時間為36.8個月，平均（7±83月）。CA125檢測AWE的診斷價值不大[12]。該研究中僅1例患者CA125輕度升高。

3.3 治療方法

此類患者藥物治療的難度較大，同時，EMS的發(fā)病原理與惡性腫瘤類似，其種植能力與侵蝕能力較強，若未得到及時有效的治療，會加快纖維組織生長速度，擴大病變范圍。因此，在確診為婦產(chǎn)科手術(shù)切口EMS之后，應(yīng)及時進行手術(shù)切除。與其他部位EMS相比，AWE的手術(shù)治療效果最好，可以達到治愈的效果[13]。為了保障手術(shù)安全性，切除范圍選擇距離腫塊2 cm位置。該研究分析了19 例手術(shù)切口EMS患者的治療方式，結(jié)果顯示，本組患者的病情均得到有效的控制，治療臨床有效率為100%。研究結(jié)果表明，對于此類患者，采用手術(shù)治療法能夠有效減小病灶，值得在臨床中進行推廣使用。手術(shù)時間上，應(yīng)該選擇患者月經(jīng)干凈后立即手術(shù)，異位這一時期EMS病灶結(jié)節(jié)明顯、界限清晰，切除容易，在這一時期開展手術(shù)能夠有效降低手術(shù)難度。在進行手術(shù)切除時，需要將病灶周圍纖維組織切除，以降低復(fù)發(fā)率。

3.4 預(yù)防復(fù)發(fā)

首先是減少腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)生，其次，手術(shù)治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥，術(shù)后輔助用藥預(yù)防復(fù)發(fā)，5例（病灶＞3 cm）術(shù)后輔助用藥（戈舍瑞林3.6 mg，1次/28天，共3次），無復(fù)發(fā)。AWE惡變較少見，僅見個案報道[14]。就現(xiàn)階段來看，為了有效預(yù)防婦產(chǎn)科手術(shù)切口EMS的再次發(fā)生，可以采用以下幾點措施：（1）進行手術(shù)切除時，應(yīng)該選擇好手術(shù)時期，避免在月經(jīng)期間手術(shù)；（2）剖宮產(chǎn)時，認(rèn)真清洗腹壁切口仍是必要的[15]；（3）在進行子宮肌瘤剔除術(shù)時，應(yīng)盡可能的將肌核予以剔除，保護好子宮內(nèi)膜層，若患者肌瘤處在黏膜下或者子宮肌壁間位置，應(yīng)保護好患者盆腔與腹壁切口；（4）為了避免由于卵巢巧克力囊腫引發(fā)的腹壁EMS，在行卵巢巧克力囊腫手術(shù)時，注意利用好負(fù)壓吸引器，穿刺完成后盡量將囊內(nèi)液吸出，避免內(nèi)膜組織的播散。

[1] 蔡亞蘭. 婦產(chǎn)科手術(shù)切口子宮內(nèi)膜異位臨床特點分析、防治方法研究[J]齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(18):2682-2683.

[2] 譚鳳岐,譚博,張躍堂.子宮內(nèi)膜異位癥68 例診治分析[J]河南職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,25(3):284-285.

[3] 郭政,張潤香,郭皓靖,等.剖宮產(chǎn)率及剖宮產(chǎn)指征20年回顧[J]中國婦幼保健,2012,27(20):3089-3092.

[4] Nominato NS,Prates LF,Lauar I,et a1.Caesarean section greally increases risk of scar endometriosis[J]Eur J Obstet Gynecd Reprod Biol,2010,152(1):83-85.

[5] Masaru H,Akiko S,Nobuaki K,et al. Endometrioid adenocarcinoma arising from abdominal wall endometriosis in the appendectomy scar:a case report[J]. Open J Obstet Gynecol,2013,3(7):556-560.

[6] 成健,陳芷青,黃森,等. 補片用于腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥17例臨床分析[J]. 中國婦產(chǎn)科臨床雜志,2013,14(4):347-348.

[7] 智月明.剖宮產(chǎn)術(shù)后腹壁子宮內(nèi)膜異位癥8例診治分析[J]. 中國實用醫(yī)藥,2011,6(1):159-160.

[8] 曹楊, 陳錦云. 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的診療現(xiàn)狀[J]. 現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生, 2016, 32(9):1340-1342.

[9] 滕正華.手術(shù)與手術(shù)聯(lián)合藥物治療腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床療效比較[J]. 臨床合理用藥,2015,8(6):87-88.

[10] Vinchant M, Poncelet C, Ziol M. Malignant transformation of superf i cial abdominal wall endometriosis: case report and literature review[J]. Tumori,2013,99(2):e49-54.

[11] Ding Y,Zhu J. A retrospective review of abdominal wall endometriosis in Shanghai,China[J] Int J Gynaecol Obstet,2013,121(1):41-44.

[12] 趙學(xué)英,郎景和,冷金花等. 腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的臨床特點及復(fù)發(fā)相關(guān)因素分析[J]中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(2):97-100.

[13] Sinha R, Kumar M, Matah M. Abdominal Scar Endometriosis after cesarean Section: A Rare Entity[J]. AMJ,2010, 4(1) :60-62.

[14] 姜忠彩,周琦,任玉螈. 腹壁切口子宮內(nèi)膜異位癥56 例臨床病理分析[J]. 航空航天醫(yī)學(xué)雜志,2013,24(2):129-131.

[15] Adeyemi OA,Edwards CL,Wheeler TM,et al. Abdominal Wall Endometriosis as Endometrioma-Cutaneous Fistula:a case report[J]. Open J Obstet Gynecol,2014,414(116):832-835.

本文編輯：徐 陌

Clinicopathological features of 19 cases with abdominal wall endometriosis

YAO Chang-fang , CHEN Ji-ming*, XU Yun, GUO Cai-xia
(Department of Obstetrics and Gynecology; the Third Aff i liated Hospital of Soochow University, Jiangsu Changzhou 213003,China)

ObjectiveTo investigate and analysis the diagnosis and prevention of abdominal wall endometriosis(AWE).Methods Selected Third Affiliated Hospital of Soochow University from August 2011 to December 2015 treated AWE patients with as the research object, summarized the clinical data of AWE and analysis. Results The incidence of AWE was 1.81% (19/1049) .The period between the previous cesarean section(cs)and the onset of symptms of AWE was 36.8 months(7-83 months)，However,the latency was not associated with the age at CS（P＞0.05）. It was not associated with the size of AWE（P＞0.05）.The duration of disease was positively with size of AWE（P=0.02,R=0.54）.The rate of pre-operational ultrasonography detection was 100%,however, it can't detect the depth of AWE..All patients were managed by surgical treatment. After surgery，the symptoms were found to be relieved in100%, Conclusion AWE could be diagnosed prior to operation according to its typical clinical manifestations.Surgical treatment is effective.

Endometriosis;Abdominal wall; Cesarean section

R711.71

B

ISSN.2095-8803.2016.20.121.03

陳繼明，E-mail：cjming@126.com