椎管內麻醉下行剖宮產術中出現子癇發作1例

金葉媛，魯曉紅*

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000）

·病例分析·

椎管內麻醉下行剖宮產術中出現子癇發作1例

金葉媛，魯曉紅*

（陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000）

椎管內麻醉；剖宮產術；子癇

1 一般資料

患者，女，20歲，體重70 kg，入院主訴：“孕9+月，雙下肢浮腫10天，頭痛伴眼花1天”。既往無高血壓，門診測血壓157/90 mmhg，并行頭顱CT（已告知CT對胎兒影響）結果提示：可逆性后部腦白質病變可能。彩超提示：單胎，晚孕，頭位，臍繞頸一周；以“1.子癇前期重度，2.G2P0孕36+5w頭位；3.腦水腫？4.高危妊娠”收住。產科檢查：先露頭，半定，胎心率133次/min，羊膜未破，無宮縮。尿常規3+；其他實驗室基本正常；入院后測血壓最高170/120 mmHg，故給予硫酸鎂解痙、降壓治療，入院1 h后急診入手術室行剖宮產術。

患者入室神智稍差，但可以交流，可配合行椎管內麻醉，血壓168/116 mmHg，心率102次/min，呼吸18次/min，氧飽和度94%，無椎管內麻醉禁忌癥，故行左側臥位腰硬聯合麻醉，穿刺點選擇L2-3，向頭端置管，深度為4 cm，麻醉穿刺較為順利，麻醉平面在T8，麻醉5 min后血壓156/114 mmHg，手術時無疼痛且肌松良好，手術開始3 min后剖出胎兒，胎兒1 min的Apgar評分8分；手術開始后約35 min時患者突然出現頭歪向一側，全身抽搐，口吐白沫，四肢強直；立即推注咪達唑侖2 mg，0.5 min后緩解，并吸引呼吸道，面罩加壓給氧，聽診肺部出現濕羅音；囑術者盡快結束手術，約5 min后手術結束，送入ICU。術中患者血壓波動在148～168/105～118 mmHg，術中未給予降壓藥降壓；抽搐時患者血壓155/110 mmHg，抽搐前患者神智清楚，并時有與醫生交流。患者入ICU后在硝普鈉泵入下仍先后抽搐2次，入ICU后4 h氣管插管，呼吸機輔助呼吸，24 h內拔除導管，1周后出院；術畢帶硬膜外鎮痛泵，2 h后ICU護士發現硬膜外導管出皮膚接頭處有無色液體滲出，查看后考慮為腦脊液滲出，硬膜外注入0.9%N.S 10 mL后拔除硬膜外泵，術后隨訪并未出現頭痛。

2 討 論

報道顯示，根據地理區域的不同，子癇的發生率從1/110～1/3400不等，子癇主要與經濟狀況低下有關，因為這部分患者常常產前保健較少[1]。子癇抽搐可以在任一時間發作，約有38～53%子癇發生在產前，18～36%發生在產時，還有11～44%發生在產后[2]。而產時子癇主要發生于經陰道分娩情況下，在腰硬聯合麻醉下出現子癇的發生率較低。

先兆子癇是在高血壓及蛋白尿的基礎上出現自覺癥狀，如頭痛、頭暈、眼花、惡心、胃部不適、嘔吐等，預示著發生抽搐。子癇是在先兆子癇的基礎上進而有抽搐發作，或伴有昏迷。子癇是指有先兆子癇癥狀和體征的患者發生驚厥，且與大腦其他基本無關。抽搐特點表現為眼球固定，牙關緊閉，面肌顫動，四肢肌肉強直，雙手緊握，強烈抽動，抽搐時呼吸暫停，面色發紺，持續1 min左右。

ACOG在2015年發布的關于妊娠期、產后急性和嚴重高血壓的緊急處理意見指出需要緊急降壓[3]，而急性、嚴重高血壓的標準就是收縮壓≥160 mmHg和（或）舒張壓≥110 mmHg。這時腦血管自我調節能力受到影響，需要緊急降壓預防腦出血和高血壓腦病的發生。此時提示產科及麻醉醫生：警惕病情有迅速發展和演變可能，需要嚴密監測和病因查找，積極干預做好器官保護，積極預防和治療嚴重并發癥，做好終止妊娠的評估和準備等[4]。

發生子癇的麻醉醫生的應急措施：（1）立即控制抽搐：靜脈給予鎮靜劑；（2）保持呼吸道通暢：吸引器吸引呼吸道，給予面罩吸氧，必要時行氣管插管；（3）降血壓：烏拉地爾，拉貝羅爾或酚妥拉明；（4）降低腦內壓：尼卡地平或尼莫地平；（5）盡快結束手術，送ICU。

麻醉方式的選擇：本例麻醉選擇椎管內麻醉，并且術中對患者血壓的控制欠佳，是否是導致產后子癇發作的原因？如果給予全麻氣管插管是否不會發生子癇？對于剖宮產手術，在沒有椎管內禁忌癥的情況下，應首選椎管內麻醉，目前最多用的兩種椎管內麻醉為硬膜外麻醉和腰硬聯合麻醉，硬膜外麻醉在不影響子宮收縮頻率的前提下，減輕了由于分娩疼痛引起的代謝性應激反應。硬膜外麻醉對先兆子癇患者，可減少循環兒茶酚胺水平，抑制交感神經過度興奮，在沒有低血壓的情況下，硬膜外麻醉可以使先兆子癇妊娠婦女的絨毛間血流增加70%[1]；不足的是用藥量大，麻醉起效慢誘導時間較長，阻滯效果欠佳，麻醉不完全發生率較高；腰硬聯合麻醉在臨床被廣泛應用，具有起效迅速、鎮痛肌松效果好，對心率、血壓和心功能影響小等優勢，不足是麻醉平面過高時對呼吸、循環抑制作用明顯；此患者術前出現頭痛，提示腦內壓較高，不應再安裝硬膜外泵，可考慮改為靜脈鎮痛。對于先兆子癇患者采用全身麻醉，具有誘導迅速，心血管功能穩定，氣道控制良好，麻醉效果好等優點，一個特殊而重要的問題是防止出現高血壓危象；先兆子癇患者在喉鏡暴露、插管和拔管過程中會出現異常的血壓增高，這可能造成極為重要的并發癥如顱內出血及心衰[1]。

本例患者血壓最高達170/120 mmHg，下肢水腫，尿蛋白3+，并出現頭痛及視物模糊，屬于重度子癇前期，此時選擇椎管內麻醉主要因為該麻醉可有效降低外圍血管阻力和心臟后負荷，改善心功能，并對胎兒無抑制作用；但由于術前血壓較高，應盡可能在麻醉前使血壓下降到合理范圍，降低心臟后負荷，預防心衰的發生降壓藥應選擇血管擴張劑，其中烏拉地爾和拉貝洛爾，是較好的選擇；麻醉后患者血壓確實有所下降，術中收縮壓波動于148～168 mmHg，舒張壓波動在105～118 mmHg之間；腰麻可阻滯交感神經節前纖維，使小動脈和靜脈擴張，回心血量減少，心輸出量下降，交感神經阻滯區域，毛細血管前括約肌調節功能暫時消失，小動脈擴張，周圍血管阻力下降，因而產生低血壓[5]。本例患者在腰硬聯合麻醉后術中血壓降低主要為收縮壓下降，但舒張壓仍在較高的水平，未及時降低舒張壓，是否為誘發子癇發作的原因，仍有待進一步探討。

[1] 吳新民.Philip E.Hess,Nancy E.Oriol.產科麻醉原理與臨床[M].北京:人民衛生出版社,2012,289-291.

[2] 楊 孜,王伽略.子癇的臨床處理與搶救[J].中國實用婦科與產科雜志,2011(02):89-92.

[3] ACOG Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No.623:Emergent therapy for acute- onset,severe hypertensionduring pregnancy and the postpartum period[J].Obstet Gynecol,2015,125(2):521-525.

[4] 楊 孜,張為遠.如何理解和踐行中國妊娠期高血壓疾病診治指南(2015)[J].中國計劃生育和婦產科,2016(4):54.

[5] 徐啟明.臨床麻醉學(第2版)[M].北京:人民衛生出版社,2010,117.

本文編輯：王 琦

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ISSN.2095-8803.2016.20.019.02

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