損傷控制骨科在脊髓損傷中應用的研究進展*

周　建 綜述，車立新，張元豫，李　坤,△ 審校

(1.安徽醫科大學新疆臨床學院，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院脊柱外科，烏魯木齊 830001)

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損傷控制骨科在脊髓損傷中應用的研究進展*

周建1綜述，車立新2，張元豫2，李坤1,2△審校

(1.安徽醫科大學新疆臨床學院，烏魯木齊 830001；2.新疆維吾爾自治區人民醫院脊柱外科，烏魯木齊 830001)

損傷控制骨科；脊髓損傷；癱瘓；綜述

損傷控制(damage control)治療理念起初是應用于腹部嚴重創傷，尤其是合并血流動力學不穩定的患者。相對于早期全面處理(early total care,ETC)治療理念而言，多數學者認為嚴重腹部創傷患者生理條件已達極限，如果早期進行確定性手術可對患者造成第二次打擊[1]。

1　損傷控制骨科(damage control orthopedics,DCO)治療理念的形成

1983年，Stone等回顧性分析31例嚴重腹部創傷患者的救治經驗，17例患者采用早期簡化手術，再進行復蘇，最后進行確定性手術，其中12例存活；對照組14例，采用早期確定性手術，僅存活1例。因此認為，早期實行簡化手術進行損傷控制，可以挽救早期認為不可挽救的患者，并提出損傷控制外科(damage control surgery,DSC)概念。

近年來，隨著車輛的大幅度增加，事故的發生率也隨之升高，事故造成的創傷表現出高能量致多發傷、多發嚴重骨折的特點。隨著損傷控制治療理論的不斷發展，DCO的概念于上世紀90年代被提出，DCO已成功應用于長骨骨折的治療[2]。近幾年損傷控制在脊柱創傷中的應用也得到一定發展，創傷后維持脊柱穩定性的概念雖然已經建立，但是，急性脊柱創傷處理時手術時機、方式的選擇和手術范圍仍存在爭議[3]。

2　DCO治療理念在脊柱創傷中的應用

研究表明，脊柱創傷早期手術可以有效降低患者并發癥的發生率和死亡率，但也有研究表明，對血流動力學不穩定的骨折患者過早手術容易導致不良后果。因此，手術時機的選擇至今仍未確定[4]。 Waibel等[5]認為DCO治療策略需要分3步：首先是控制出血，并確認是否存在致命性損傷并給予相應處理；其次是關節脫位和重要骨折部位的修復及開放性骨折的清創；最后是待患者生理功能穩定后進行確定性手術。

2.1DCO在控制脊髓損傷后引起的創傷性炎性反應中的作用隨著DCO在脊髓損傷中研究的不斷發展，安全、早期手術處理多發傷合并脊柱損傷的概念已建立[4]。對于患者及其家庭而言，脊柱創傷合并脊髓損傷可能帶來一系列醫學和社會方面的不良后果。脊髓損傷可引起機體一系列創傷性炎性反應，包括機體生化改變、電解質流失、血管損傷致脊髓局部缺血、血管痙攣、低血壓、組織水腫、氧自由基形成、鈣離子內流、兒茶酚胺和細胞因子的釋放等，從而進一步導致細胞凋亡。臨床研究表明，損傷的嚴重性與脊髓受壓的持續時間密切相關。因此，早期手術重點是脊髓減壓[6]，避免引起創傷性炎性反應。據文獻[7]報道，有醫療機構采用兩步法處理急性脊髓損傷：第1步是胸腰椎骨折的后路內固定和頸椎骨折的暫時halo環胸部支架外固定；第2步是待生理條件允許時進行前路重建和復雜固定。這種處理方法的好處是，為保證患者的病情恢復、選擇最佳的手術方案和外科醫生的處理留取一定時間，并且有效避免創傷性炎性反應的發生。雖然第1步后路內固定和頸椎支架外固定具有損傷小、操作時間短等優點，但Asensio等[8]建議治療中出現下列情況之一者應放棄，pH≤7.2，體溫低于34 ℃，BE≤15 meq/L，少漿血輸注量大于或等于4 000 mL，全血輸注量大于或等于5 000 mL，全部復蘇液體量大于或等于12 000 mL。因為此時伴有較嚴重的其他損傷，外科處理需要較長時間，已對機體產生“二次打擊”，此時若再行脊柱固定術極有可能并發全身炎癥反應綜合征(SIRS)而威脅生命。

2.2DCO在開放性脊柱創傷救治中的作用由于開放性脊柱損傷多數是由槍傷、刀刺傷所致的穿透性損傷，此類損傷常伴有其他器官和重要結構的損傷，因此，脊柱開放性損傷處理的重點是對生命產生嚴重威脅的重要結構的處理。脊柱開放性損傷早期手術探查很有必要，不僅可以發現損傷的情況，還可以就重要結構的損傷情況進行一定程度的修復，以減輕損傷對生命的威脅。頸椎損傷要警惕進行性血腫和血氣胸的發生，一旦發現，必須立即處理[9]。Firoozmand等[10]報道了應用DCO成功救治1例頸椎槍傷的案例,即早期手術探查損傷頸椎椎體周圍骨與軟組織損傷情況，對主要出血血管進行結扎或填塞壓迫止血后并未關閉傷口，而是將患者送入ICU進行復蘇，并應用血管造影監測血管是否繼續出血，對繼續出血血管及時行栓塞術止血，術后第2天對患者進行進一步手術并關閉傷口，患者恢復良好。Platz等[11]報道了運用DCO救治頸椎刀刺傷致完全性四肢癱瘓的患者，因患者合并食管竇道和凝血功能障礙，對重要出血血管結扎后暫時關閉傷口，但并未修復食管，隨后轉入ICU，當患者血流動力學穩定后對患者進行確定性手術，最終患者神經功能得到部分恢復，由完全四肢癱瘓轉變為不完全性四肢癱瘓。但常規椎板切除術因會造成脊柱不穩定和神經功能的進一步惡化，并未得到廣大學者的支持。 同樣，對于槍傷患者早期取出彈片仍需慎重，有文獻報道了在T12水平以下取出彈片神經功能得到一定程度恢復，但T1～T11水平的神經功能恢復的情況尚未報道。更有文獻報道了手術取出彈片并未恢復受損的神經功能并且極易并發胸膜炎和感染。彈片留在體內致神經功能惡化的案例也有報道，且潛伏期最長達15年。因此，建議對于體內留有彈片的患者必須堅持隨訪，一旦發現有惡化的跡象應考慮取出。

2.3脊柱創傷手術時機的選擇在普遍認為受傷后到手術前的這段時間和脊髓受傷的程度是影響預后的重要因素的同時，考慮到脊柱創傷后對神經功能預后的影響，脊柱創傷最佳手術時機的選擇仍未達成一致性意見，對此，不同學者發表了不同的看法。

2.3.1頸椎創傷手術時機的選擇一項對30例頸椎損傷患者進行的回顧性研究發現，72 h內手術組效果較延遲組好。有研究回顧性分析了100例頸椎創傷患者術后恢復情況，結果發現傷后6 h內手術的患者神經恢復較6 h后手術的效果好，尤其是不完全截癱患者的神經功能恢復較好。因此得出結論：急性頸椎創傷患者應迅速行脊髓減壓，尤其在不完全截癱患者中早期積極行脊髓減壓有利于受損的神經功能恢復。在頸椎脫位72 h內行脊髓減壓同樣收到較好的效果。早期行脊髓減壓符合生理學原理，但在神經功能恢復上還缺少強有力的證據。因此，需要進行前瞻性隨機試驗進一步研究頸椎創傷手術方式和時機的選擇。

2.3.2胸椎創傷手術時機的選擇胸椎創傷的機制、部位和神經創傷的程度與范圍不同，處理方案也不同。胸椎的損傷一般都是暴力所致，因此，常伴其他臟器損傷，如肺挫傷、胸髓損傷導致的相應神經損傷等。有些學者報道對完全性胸髓損傷的患者立即行脊髓減壓神經功能仍很難恢復，而且早期手術還可以引起肺窘迫、出血和感染[7]。相反，Petitjean等利用2年半的時間回顧性的分析了49例胸髓損傷的患者，10例不完全癱瘓患者和39例完全癱瘓患者，結果8例不完全癱瘓患者在24 h內手術神經功能恢復良好，而2例在24 h后手術的患者神經功能恢復較差，而在39例完全癱瘓患者中，早期手術與晚期手術在神經功能恢復上沒有統計學差異。因此，Petitjean認為胸髓損傷對不完全癱瘓患者行早期脊髓減壓和內固定可以促進損傷的神經功能恢復，但對完全癱瘓的患者效果不好。

3　DCO符合病理生理學原理

脊髓損傷因為常由高能量所致，所以常合并其他臟器和器官的損傷，因此可導致脊柱手術時間較長[12]。由于短期內嚴重威脅生命，治療的時間窗常常較短。盡管美國創傷治療中心DCO治療策略的運用率遠遠低于歐洲，但回顧美國和歐洲相關文獻便可知，美國大多數患者手術持續時間遠較歐洲長，因此在一定程度上影響了DCO在其國家中的應用[2]。

由ETC向DCO治療策略的轉變得益于機體創傷后病理生理機制和免疫反應研究的重要進展[13]，創傷容易導致SIRS，且隨著抗炎介質的過度釋放，機體又會出現代償性抗炎反應綜合征(CARS),導致免疫功能癱瘓，最終引起多器官功能障礙綜合征(MODS)，這已成為脊髓損傷患者急性器官衰竭及早期死亡的重要原因。CARS所致的免疫系統癱瘓被認為是創傷后的“第一次打擊”，此時，若對患者進行早期全面手術，容易導致病情惡化，手術便被認為是“第二次打擊”。手術對機體生理功能影響主要取決于手術類型和時機，如早期手術容易引起脂肪栓塞和缺氧，加重肺損傷。而DCO治療策略由于對損傷迅速進行適當處理且無繼發性損傷，減少了出血，可有效避免這些不良反應[14]。

在一項超過4 000例的回顧性研究中，DCO治療策略建議創傷后3 d內進行固定手術效果較好[15]。隨著微創技術的發展，其適應證也不斷擴大[16]，有人建議早期盡可能把微創和脊柱固定術結合，可以達到與傳統手術相同的效果[17]，且微創在減少肌肉損傷、減少出血、降低術后感染的風險和減少術后并發MODS的發生率方面具有獨特的優點[18]。DCO雖然強調確定性手術前進行充分復蘇[19]，但時間不應超過15 d，因為感染的發生率會在創傷2周后大幅度增加[20]。

隨著對創傷后病理生理學機制研究認識的不斷深入，目前認為創傷后出現生理功能紊亂和代謝紊亂容易導致患者低體溫、凝血功能障礙、酸中毒三聯征，被形象稱為“致死三聯征”[21]。低體溫在創傷后便會立即發生，并且隨著出血導致的持續性低灌注和禁止活動而逐漸加重。凝血功能障礙是由于復蘇時輸注大量液體導致血液被稀釋、低體溫、酸中毒、鈣離子濃度低等多種原因導致。酸中毒常常由于持續性出血和休克所致。而實行DCO治療策略可有效避免“二次打擊”，從而降低機體“致死三聯征”的發生率。

4　展　　望

Stahel等[22]揭示：脊柱創傷合并脊髓損傷實行DCO策略治療比實行ETC治療策略平均手術時間、住院時間、呼吸支持的時間要短，且護理上更容易、簡單[23]。DCO的運用還可有效減少患者的經濟支出、減輕炎性反應、降低感染及壓瘡的發生率，有效避免“危險三角”,即低體溫、代謝性酸中毒、凝血障礙。

雖然DCO在長骨骨折中已被廣泛應用，并且DCO可減少脊髓損傷后“第二次打擊”引起的各種并發癥風險，但卻需要進行二次確定性手術和延遲患者下床活動，其應用與ETC相比在受損脊髓功能恢復上是否效果更好及手術方式、時機的選擇等還有待進一步研究。隨著分子生物學與基因工程的飛速發展，明確脊髓損傷病理生理學的重要機制、發現血液中特異性炎性標記物水平與創傷后并發癥發生的風險密切關系，將在未來脊髓損傷實行DCO指導治療中扮演越來越重要的角色[24]。因此，可以建立脊髓壓迫損傷DCO組與ETC組的動物實驗對照研究，進一步評價DCO治療策略的應用價值，并對手術時機的選擇進一步探究，但理想手術時機的選擇仍需要大隊列研究。

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新疆維吾爾自治區自然科學基金面上項目(2014211A060)。作者簡介：周建(1989-)，碩士，主要從事脊柱外科工作。△

，E-mail:likun1959@163.com。

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1671-8348(2016)20-2856-03

2015-12-08

2016-02-22)

·綜述·doi:10.3969/j.issn.1671-8348.2016.20.041