經環甲膜穿刺留置導管注藥治療肺隱球菌病的護理

●鄭勇妹

經環甲膜穿刺留置導管注藥治療肺隱球菌病的護理

●鄭勇妹

目的 探討經環甲膜穿刺留置導管注藥治療肺隱球菌病的效果及其護理。 方法 觀察經環甲膜穿刺留置導管注藥治療我科10例肺隱球菌病期間的護理措施，通過護理效果的反饋總結護理對策。結果 10例患者經有效的術前心理疏導，提高患者經環甲膜穿刺留置導管治療的順從性；術中嚴密監測不良反應，并耐心細致地好導管留置期間的護理，減輕不適癥狀，保證了治療順利完成，無一例出現嚴重并發癥及藥物反應。結論 經環甲膜局部定時多次注藥治療肺隱球菌病，達到使藥物充分滲透于病灶局部，增強了殺菌效果，同時促進了痰液引流和排出，有助于支氣管黏膜的修復，而導管留置期間的良好護理是治療成功的關鍵。

環甲膜穿刺置管；肺隱球菌病；護理

肺隱球菌病(Pulmonary cryptococcosis，PC)是一種少見的由新型隱球菌感染引起的急性或亞急性肺部真菌病，由于病程長、起病隱匿，局部組織藥物滲透性差導致分泌物引流不暢，使疾病反復遷延，給患者及家屬身心帶來極大影響。[5,6]我科于2009年12月至2011年7月經環甲膜穿刺留置導管，局部注入氟康唑等抗真菌藥物治療10例肺隱球菌病，療效顯著。現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 10例患者中男8例，女2例，年齡29～58歲，平均42.75歲，病程1～8個月。6例有咳嗽、咳痰，2例痰中帶血，胸痛、發熱(T 37．5～37．9℃)，2例無任何癥狀在體檢時發現肺部腫塊。[1]其中單側病變9例，雙側病變1例。10例患者入院后均在CT引導下行經皮肺穿刺活檢術，病理結果提示肺新型隱球菌感染。

1.2 治療方法 治療前由患者簽署治療知情同意書。用16號或l8號針頭經皮行環甲膜穿刺氣管內局麻，然后用16號或18號小兒硬膜外穿刺斜面向喉結方向，針體與氣管縱軸呈6O°角經環甲膜穿刺，固定導管于合適位置。每日4次經留置導管注入氟康唑注射液200 mg，注藥時患者取患側臥位，先予利多卡因2～5 ml注入，以減輕藥物對支氣管肺組織的刺激，注藥后患者繼續取患側臥位休息30～60 min。同時輔以提高免疫力、營養支持、物理療法等治療。

1.3 結果 10例患者置管時間最短14d，最長55d，留置導管治療期間，發生頸部皮下氣腫3例，未經特殊處理自愈。均未見出血、神經損傷、食道損傷、聲門潰瘍、發聲障礙、氣胸、咯血等嚴重并發癥及肝功能損害等藥物毒性反應。拔除導管后改口服氟康唑片50 mg，2次／d，治療1個月。本組患者CT 復查肺部病變完全吸收，瘢痕形成，按照療效判斷標準[2]，9例痊愈，1例好轉。住院26～64d，平均37.5d出院。

2 可行性

2.1 解剖位置：環甲膜位于頸前正中喉結下方，位置表淺．在皮膚下方．無重要神經、血管，且不隨年齡增長而鈣化，因此經此穿刺置管簡便，組織損傷輕，愈合快，不影響美容，為臨床應用奠定了基礎。

2.2 優勢：環甲膜穿刺置管給藥具有簡便、快捷、有效的優點。肺隱球菌病是一種肺部反復感染真菌病[4]，經環甲膜穿刺直接給藥到肺部病變區（較之口服藥），藥物吸收快且效果好；較之經鼻腔給藥，管道不易脫出且易固定，病人舒適度提高，注藥時較少出現嗆咳，出現并發癥的概率低等優勢。

3 效果

3.1 作用：經環甲膜留置導管局部每日定時注入氟康唑治療，氟康唑療效確切、安全性好、毒性較小且因藥液直接作用于病變支氣管腔內，增強殺菌效，既保證了局部藥物治療的有效性和連續性，又減少了纖支鏡反復操作的創傷和痛苦及靜脈用藥刺激性大的缺點，患者依從性良好。同時注藥后，輔予體位引流、叩背排痰、微波理療等護理措施及健康教育指導，使支氣管腔內分泌物或痰栓得以順利排出和引流，縮短了病程，節省了治療費用。

3.2 禁忌癥 嚴重高血壓、冠心病、心律失常、大咯血急性期、凝血機制障礙或有出血傾向、體質極度虛弱者、嚴重缺氧PaO2＜7O mm Hg，PaCO2＞45 mm Hg者禁忌插管。

4 并發癥的預防

4.1 喉粘膜及頸部皮下氣腫：環甲膜穿刺行HFJV，由于穿刺針固定不牢，患者頭過度后仰，穿朝針退至喉粘膜下層及皮下，氣體沿肌間隙擴散所致。開始一定要固定好穿刺針及患者頭部，術中加強觀察，一般都可避免。

4.2 出血、神經損傷：環甲膜無重要的血管及神經．一般不會出現血管及神經損傷．如有滲血，可壓迫止血，如有大出血，可能是操作失誤，應查明原因，對癥處理。

4.3 食管損傷：穿刺時用力過猛．造成氣管后壁和食管損傷甚至造成氣管一食管瘺。因此應細心操作，由于穿刺針細，一般會自行愈合，如長期不愈合，可考慮行瘺修補術。

4.4 喉狹窄 只要正確操作，發生率極低。

5 護理

5.1 心理護理 多數PC患者往往經歷了幾家醫院的反復就診、治療，使患者和家屬心情焦急，同時又缺乏對經環甲膜穿刺留置導管注藥治療的了解，極易產生懼怕心理和出現緊張情[3]。因此，既要疏導患者的心理狀態還要向患者及家屬詳細介紹經環甲膜穿刺留置導管注藥治療的安全性，講明術中、術后氣管內留管注藥可能出現的不良反應，耐心細致地做好解釋工作，以消除患者的疑慮心理。

5.2 飲食護理 導管留置期間可進流質或無渣半流質飲食，忌食辛辣食物、油膩食物、粗纖維食物或硬食，避免吞咽困難和硬食對導管的摩擦，拔管后恢復正常飲食。

5.3 注藥護理 患者取患側臥位，注藥速度先慢后快，并觀察患者有無嗆咳、胸悶、氣喘、血氧飽和度下降的表現，若患者咳嗽明顯時囑其用手固定導管，避免導管松脫、移位，必要時可經導管注入利多卡因2～5 ml，待患者休息片刻再行注藥，以保證藥物按時、準確地應用。本組患者均未發生導管滑脫現象。注藥完畢，囑患者繼續取患側臥位休息30～60min。根據病變部位自上而下、由外向內向主支氣管方向扣背，并輔以體位引流、霧化吸人、微波理療等促進痰液和分泌物排出。[7]

5.4 不良反應觀察和護理 經環甲膜穿刺置管給藥會引起皮下氣腫、食道損傷等不良反應，本組患者置管后3例出現不同程度皮下氣腫，囑患者導管留置期間少講話，勿用力咳嗽、咳痰，多數患者無需特殊處理癥狀自行減輕和好轉。

（作者單位：福州空軍醫院呼吸內科）

[1]王愛民，倪炎欽，賴國祥．纖支鏡介入經鼻氣管內置管注藥治療肺部感染的護理[J]．實用護理雜志，2001，17(9)：15．

[2]孫傳興．臨床疾病診斷依據治愈好轉標準[M]．2版．北京：人民軍醫出版社，1998：54．

[3]馬芳，朱丹．護理中的人文關懷[J]．護理學雜志，2006，21(6)：78—79．

[4]楊敬欣，曹根成，金慰鄂．抗深部真菌感染藥物研究進展[J]．醫藥導報，1998，17(2)：74．

[5] ANNIE W B，RICHARD A，JACDOS B，et a1．IApidformulations of amphotericin B：clinical efficacy and toxi—cities[J]．Clin Infections Diseases，1998，27(3)：603—618．

[6]章斌，梅舉，張寶仁，等．肺部隱球菌病伴隱球菌性腦膜炎1例[J]．中華胸心血管外科雜志，2000．16(3)：146．

[7]賴國祥，林慶安，柳德靈，等．經纖維支氣管鏡介入氣管內置管注藥治療肺隱球菌病2例[J]．國外醫學呼吸系統分冊，2004，24__