抑郁癥和心血管疾病之間關(guān)系

●江喜平

抑郁癥和心血管疾病之間關(guān)系

●江喜平

隨著現(xiàn)代社會(huì)節(jié)奏的加快，環(huán)境的變化，競(jìng)爭(zhēng)壓力增加以及人們生活、飲食方式改變等，心血管疾病的患病率在逐年上升，同時(shí)，激烈的競(jìng)爭(zhēng)和快速的生活方式引起焦慮抑郁患者增多，抑郁癥與心血管病(CVD)共患已被關(guān)注多年，抑郁癥作為一種與心理行為相互影響的社會(huì)適應(yīng)不良性疾病，影響著心血管疾病的發(fā)生與發(fā)展，而心血管疾病也可以引起和加重抑郁癥。由于抑郁癥病人長(zhǎng)時(shí)間情緒低落，體力活動(dòng)及運(yùn)動(dòng)往往減少，希望通過(guò)吸煙、酗酒等來(lái)緩解不良情緒，這些因素都是高血壓、冠心病、糖尿病、肥胖的重要危險(xiǎn)因素。而高血壓、冠狀動(dòng)脈性心臟病、糖尿病等心血管疾病作為身心疾病，心理因素在其發(fā)生和發(fā)展中起著重要的作用。抑郁癥導(dǎo)致軀體各種功能的障礙，同時(shí)嚴(yán)重地影響著患者對(duì)疾病的治療態(tài)度，使服藥的依從性大大降低，降低生命質(zhì)量。預(yù)計(jì)到2020年，我國(guó)的心理疾患將成為社會(huì)負(fù)擔(dān)最重的一大疾病，但目前大多數(shù)的郁癥未被臨床醫(yī)生發(fā)現(xiàn)，也未被患者家屬及社會(huì)重視。因此，重視心血管疾病和抑郁共存病對(duì)于進(jìn)一步提高心血管疾病的防治水平、改善預(yù)后具有重要意義。本文就抑郁癥與CVD的關(guān)系做簡(jiǎn)單闡述.

1 心血管病和抑郁癥關(guān)系的流行病學(xué)調(diào)查

心血管病患者抑郁癥發(fā)病率高于普通人群心血管病患者中抑郁癥較為普遍，大約比普通人群發(fā)病率高3倍。我國(guó)何燕玲等【1】對(duì)全國(guó)15 家三甲綜合醫(yī)院就診的抑郁與焦慮障礙調(diào)查中，在心血管內(nèi)科就診者就達(dá)24.7%。我國(guó)老年冠心病患者中符合抑郁癥診斷的大約占22.8～53.6%【2】【3】【4】。在心肌缺血的美國(guó)婦女中，大約17%～45%有抑郁癥【5】。在健康人群中，抑郁使冠狀動(dòng)脈疾病發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～2.0倍，在冠狀動(dòng)脈疾病人群中，抑郁使心肌梗死的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加1.5～4.5倍【6】【7】。研究者發(fā)現(xiàn)，患者的情感與心血管事件之間存在相關(guān)性，正向情感對(duì)冠狀動(dòng)脈性心臟病（冠心病）的發(fā)生發(fā)展具有抑制作用，而抑郁癥狀可使冠心病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加【8】。抑郁癥和抑郁狀態(tài)是缺血性心臟病發(fā)病率和病死率增高的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，多數(shù)研究發(fā)現(xiàn)患抑郁癥的缺血性心臟病患者死亡的危險(xiǎn)增加，發(fā)生心肌梗塞后伴發(fā)抑郁癥的患者死亡率是不伴發(fā)抑郁癥的2.3—3.0倍【9】【10】。作為冠心病等危癥的糖尿病患者中抑郁癥的發(fā)生率達(dá)到8.5%～27.3%【11】【12】。心律失常是抑郁癥最常見(jiàn)伴發(fā)的表現(xiàn)之一。約2/3的抑郁癥、焦慮首先求助綜合醫(yī)院，就診最初的主訴是心律不齊，而不是抑郁癥狀。Manuck與Vingerhoets通過(guò)Holter監(jiān)測(cè)從事緊張工作者期前收縮的發(fā)生率，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者較一般工作人員增多2倍【13】【14】。有研究發(fā)現(xiàn)高血壓患者中抑郁癥的發(fā)生率達(dá)20%～30%，Bensenor等【15】報(bào)道女性高血壓患者抑郁癥發(fā)生率高達(dá)63.4%，男性為36.6%。而國(guó)內(nèi)研究【16】顯示高血壓患者中抑郁癥的患病率為15.8%。Adamis等研究結(jié)果顯示抑郁癥患者高血壓發(fā)病率增高，抑郁的情緒與血壓增高水平相關(guān)。抑郁癥不僅是高血壓發(fā)生、發(fā)展的重要因素，而且影響高血壓轉(zhuǎn)歸、預(yù)后及藥物療效。臨床及流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，是否存在抑郁癥及其嚴(yán)重程度與高血壓患者的預(yù)后有密切關(guān)系。

2 心血管疾病患者焦慮和抑郁的特點(diǎn)

我國(guó)抑郁癥發(fā)病率近年明顯增多，抑郁癥與心血管病往往共存，患者承受精神與CVD的雙重痛苦，其診療現(xiàn)狀不容忽視。特別是多數(shù)抑郁癥患者首先的主訴是軀體癥狀(特別是心血管癥狀)去綜合醫(yī)院診療，Langkafel 等【17】報(bào)道，對(duì)以心血管癥狀為主訴的患者，在排除心血管系統(tǒng)疾病后，應(yīng)優(yōu)先考慮是否由焦慮和抑郁引起軀體癥狀。焦慮有明顯的自主神經(jīng)功能失調(diào)癥狀，如胸悶、 胸痛、氣急、心動(dòng)過(guò)速伴肢體發(fā)麻、出汗、發(fā)抖、頭暈、惡心和失眠等，抑郁常表現(xiàn)為疲勞、精力減退、失眠伴有胸悶、氣急，甚至有絕望感等。這些患者往往會(huì)反復(fù)主訴其癥狀,不厭其煩。生活應(yīng)激事件引起的心血管疾病患者，在排除心血管癥狀后，還常引起胃腸、呼吸、皮膚和肌肉等軀體癥狀，這些患者易被誤診為冠心病、心律失常等。臨床醫(yī)師只有了解焦慮、抑郁的知識(shí)，有針對(duì)性地問(wèn)診和耐心傾聽(tīng)，才能發(fā)現(xiàn)隱藏在軀體癥狀背后的心理癥狀。

3 可能的機(jī)制

抑郁癥增加心血管疾病危險(xiǎn)的確切機(jī)制還不十分清楚，但研究結(jié)果提示：抑郁癥是心血管疾病病理進(jìn)程中的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，與抑郁有關(guān)的自主神經(jīng)調(diào)控(ANS)與下丘腦－垂體－腎上腺軸功能失調(diào)也在心血管事件中起重要作用，其促進(jìn)慢性炎癥發(fā)展，血管內(nèi)皮損傷、血小板活化和聚集在動(dòng)脈粥樣硬化及其并發(fā)癥的發(fā)生中又是關(guān)鍵的步驟。抑郁癥增加心血管疾病的危險(xiǎn)可能與以下因素有關(guān)：（1）神經(jīng)內(nèi)分泌因素。下丘腦，垂體，腎上腺皮質(zhì)和交感神經(jīng)系統(tǒng)功能亢進(jìn)。許多研究均證明，未經(jīng)治療的重癥抑郁癥患者中其腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)。皮質(zhì)醇可導(dǎo)致高膽固醇血癥，高甘油三酯血癥，高血壓。類固醇還可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞及內(nèi)膜損傷，以上均與動(dòng)脈粥樣硬化形成有關(guān)。有報(bào)道顯示：抑郁癥患者血漿中去甲腎上腺素濃度，交感腎上腺活性增高，可通過(guò)兒茶酚胺對(duì)心臟，血管產(chǎn)生影響而導(dǎo)致心血管疾病的發(fā)生【18】。（2）通過(guò)血小板系統(tǒng)影響心血管疾病。Musselman等觀察了12例抑郁癥患者和8例正常人，發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者血小板激活基線高于正常人。Abraham【19】也發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者體內(nèi)血小板活性和聚集力增加，易發(fā)生血栓形成而增加心血管疾病的發(fā)生。這一觀點(diǎn)目前已達(dá)成共識(shí)。（3）不良生活方式因素。研究指出患有精神心理障礙的人群有不良健康行為的比率更高，如吸煙，飲酒，藥物濫用，缺乏體力活動(dòng)，睡眠紊亂，飲食差，依從性差，這些行為均可導(dǎo)致慢性疾病狀態(tài)的發(fā)生率更高。（4）抑郁癥和心血管疾病有共同的遺傳危險(xiǎn)因素。有報(bào)道：載脂蛋白4等位基因是冠心病的危險(xiǎn)因子，該基因被認(rèn)為與抑郁癥有部分相關(guān)性，還可能存在其他共同遺傳因子。有待進(jìn)一步的研究【20】。（5）藥物相關(guān)因素：主要包括抗抑郁藥物、第二代抗精神病藥物、血糖血脂代謝異常。但是二者相互作用并不是單因素可以解釋的，依賴于多因素作用的結(jié)果。

4 結(jié)語(yǔ)

多項(xiàng)研究證實(shí)，抑郁癥往往與CVD共存，但有許多問(wèn)題尚未澄清，如抑郁癥狀影響心血管系統(tǒng)的機(jī)制，抗抑郁治療能否預(yù)防或減少CVD的發(fā)生，抗抑郁治療CVD患者能否提高其長(zhǎng)期預(yù)后等。今后的研究可以合并抑郁癥的CVD患者為研究對(duì)象進(jìn)行前瞻性研究，也可以無(wú)CVD的抑郁癥患者為研究對(duì)象，從病因、治療、與預(yù)后等多方面研究抑郁等心理障礙與CVD的關(guān)系。高血壓、冠心病、糖尿病等心血管疾病合并抑郁的發(fā)病率高，在我國(guó)，心血管疾病患者合并的抑郁仍沒(méi)有受到應(yīng)有的重視，影響心血管病的治療效果及預(yù)后。抑郁狀態(tài)對(duì)心血管病患者的康復(fù)具有明顯的不利影響，比如降低生活質(zhì)量及對(duì)治療的依從性、甚至引起自殺傾向。抑郁導(dǎo)致的患者依從性降低是促使心血管疾病合并抑郁患者病情加重及病死率增加的原因之一。而另一大原因就是心血管?？漆t(yī)生對(duì)抑郁等心理障礙的認(rèn)識(shí)不足,把心血管疾病發(fā)生后出現(xiàn)的抑郁作為患者正常的應(yīng)激反應(yīng)對(duì)待,認(rèn)為這些心理障礙是可以自然消除的。如果臨床醫(yī)師能夠適時(shí)地使用量表對(duì)可能合并抑郁的高危人群進(jìn)行篩查,并對(duì)確診患有抑郁的患者進(jìn)行適當(dāng)?shù)?、個(gè)體化的治療,對(duì)于改善患者的生活質(zhì)量、心血管疾病治療的依從性以及患者的預(yù)后都是十分有利的。應(yīng)加強(qiáng)心血管疾病合并抑郁的認(rèn)識(shí)，在給予積極有效控制原發(fā)病的同時(shí)，還應(yīng)注意改善患者的心理、社會(huì)機(jī)能，建立生物－心理－社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，及早發(fā)現(xiàn)并合理干預(yù)抑郁，從而提高患者的生命質(zhì)量，延長(zhǎng)預(yù)期壽命，降低醫(yī)療費(fèi)用。相信在不遠(yuǎn)的將來(lái)，心身同治的普及將促進(jìn)醫(yī)學(xué)界的發(fā)展，定能大大有益于人們的身心健康。

（作者單位：建德市第一人民醫(yī)院心內(nèi)科）

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