全髖置換術后創面深部引流的處理

●張清玉

全髖置換術后創面深部引流的處理

●張清玉

目的：術后大出血與術后引流時間相關性管理。方法：回顧分析本院130例141髖全髖術后引流出血量情況，61例行8、12、24小時夾閉后開放，69例未做夾閉而行直接開放引流。結果：行引流管出血早期夾閉8小時以上減少了術后出血。結論：術后8小時引流管夾閉后開放引流沒有增加梗塞及感染，卻減少了術后出血，更有利于病人術后恢復。

全髖關節置換；引流

全髖關節置換術后梗塞和追求術后全髖假體穩定性，臨床上實際手術操作往往造成術中術后出血量增大，同時，術后創面深部引流管引流已經成為減少術后感染的廣泛共識。當術后引流管引流出大量出血時，任由引流必然造成術后出血增多，雖然可以通過輸血能夠得到補充，但失血及輸血的風險依然巨大，還造成了血源的浪費。所以，減少術中術后出血仍然是我們完成全髖手術必須高度重視的方面。我院從文獻報告看來術中術后出血量在麻醉記錄上明顯高出了通常的出血量，單從出血方面，我院全髖置換手術水平就有待提高了。現就本院近4年全髖置換手術臨床資料130例141髖全髖關節置換手術進行臨床方面的回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我院自2011年到15年作全髖置換130例141髖，病人年齡40到83歲，男性89人，女性41人，平均年齡70歲，主要為外傷（摔傷、墜落傷、交通傷），其次是股骨頭壞死，其余為強脊、痛風、先髖、類風濕髖關節嚴重破壞疼痛明顯。采用后外側入路57人，前外側入路73例，主要使用生物相容性高分子聚乙烯內襯全髖假體，嚴重骨質疏松及翻修才用骨水泥型，也有3例陶頭型。1例麻醉意外死亡，1例髖臼骨折，3例股骨上段劈型骨折，臼杯與假體柄不匹配各1例。術后引流管未夾閉處理82例，其中有1例出現術后關節感染行取出假體后曠置沖洗引流，感染完全治療后3月行假體置入。48例行術后8、12、24小時三種情況夾閉后開放引流。術后腦梗發生2例經積極救治治愈。

1.2 方法

全髖置換完成術后，創面深部引流管引流出血量半小時達50毫升以上行引流管夾閉，術中出血量在500毫升以下夾閉時間8小時，術中術后有輸血的夾閉時間12小時，出血量在500毫升以上的輸血量達800毫升的引流管夾閉時間24小時，再作開放引流管引流，并記錄引流量，在引流量少于70毫升時拔除引流管。術前后抗生素預防感染，術前術后皮下瘀血明顯的抗生素預防感染用藥時間達術后一周，以防術后血腫感染。術后預防深靜脈血栓用達肝素鈉或拜瑞妥在術后24小時后才使用。術后一周作網織紅細胞計數，術后二周復查血象了解血紅蛋白量及紅細胞計數變化。無術中骨折及較重骨質疏松的病例在引流管拔除后一天以上開始下床習步車行走鍛煉。術后14天切口拆線。病人大都在術后7到14天出院。

1.3 療效觀察

術后切口滲血情況，引流管夾閉后引流是否通暢，術后體溫變化，術后下肢腫脹與否及皮下瘀血范圍大小，術后局部及下肢末梢感覺運動及血運變化，切口引流量計量，術后并發癥－－如：感染、脫位、下肢不等長、肺部并發癥吸入性肺炎肺栓塞、下肢靜脈血栓形成、腦梗塞、輸血反應等，術后4到6天是否下床行走功能鍛煉，術后7天網織紅細胞計數變化，術后14天血象變化。

1.4 統計學方法

2 結果

在130例中未行引流管夾閉的82例92髖。術中出血量600—1800ml,平均出血量800ml,（術中出血量以麻醉記錄為準，可能與手術記錄量大，近期由于手術技術的提高，術中出血量已明顯減少），術中采用自體血回輸，輸血平均800ml，術后引流管引流血性分泌物量300—1500ml，平均600ml，術后輸血懸浮少白細胞、紅細胞平均2單位，血漿輸入量在300—600ml。病例資料表明術中出血與術后出血正相關。

48例術后創面深部引流管行夾閉處理，16例術后8小時打開引流，7例12小時后開放引流管，25例24小時夾閉后開放引流管引流。8小時夾閉病例拔除引流管時間24—72小時，平均引流量180ml。12小時夾管病例拔管時間36—72小時，平均引流量190ml。夾管24小時拔管36—72小時，平均引流量175ml。術后切口疼痛、局部及大腿腫脹與引流出血量正相關，無術后切口感染病例，后入路病例有2例出現1—3次后脫位記錄，前外側入路無脫位發生。

夾管處理8、12、24小時P〉0.5，無顯著差異，也無引流管被血凝塊完全阻塞風險。夾管與不夾管P〈0.5，術后出血明顯減少，臨床意義明顯。術后網織紅細胞計數與大腿術后腫脹瘀血正相關，血腫增加感染風險，但術后造血活躍，術后14天血紅蛋白及紅細胞計數升高明顯。

3 討論

全髖關節置換與其它骨科手術一樣，出血與高凝狀態始終是一對矛盾。我們在高度注意抗凝時，也不可輕視出血，大出血同樣是致命的，輸血可以搶救但消耗大量血源仍然不可取。術后8—24小時引流管夾閉能明顯減少出血量，在臨床上應該是可取的。我們不必擔心引流管被堵，擠壓引流管能夠達到引流效果。血腫與感染沒有必然聯系，血腫并非完全不利于病人。術中減少出血，術后引流出血也會減少。假體匹配與建立界面微骨折也并非暴力操作理由。為減少術后感染，適當延長抗生素用藥時間保險性可能高一些。

無論是自體血回輸還是輸入庫血，血細胞功能恢復正常需要8小時。骨科手術致骨組織損傷所致血液高凝狀態與輸入血細胞功能沒有完全恢復的相對缺氧狀態加重梗塞風險相關。輸血、抗凝、出血的惡性循環對病人術后恢復不利。所以，使用抗凝藥應在輸血完成8小時后使用是有依據的。梗塞風險防范，抗凝用藥主張在24小時后使用相對安全。

栓塞風險雖然存在，但嚴密觀察病情變化，及早發現及時治療，出現腦梗也不可怕，從2例術后出現腦梗搶救成功，未留下后遺癥的結果表明，治療效果良好。術細致觀察病情變化，及時處理是很重要的。全髖置換術后早期夾閉引流管總體上是有利的。既減少了術后出血及血源的浪費，又有利病人術后恢復和保存造血成分形成術后造血加速。

隨著中國進入老年社會及人均壽命的增長，全髖置換手術作為現代不可替代的重要手段，熟煉掌握手術適應證、手術操作技術、人工假體原理、術中術后并癥處理等內容都是作為骨科醫生的要求。近來本院全髖置換手術操作時間較以前縮短、出血量明顯減少，手術操作也規范。雖然有防后脫位內襯，但后入路仍然有術后脫位發生，而前外側入路術后沒有發生，實際操作時前外側入路操作空間較后入路小，操作難度增高，實踐中才能成長進步。對于術后創面深部引流管術后出血量較多時，實踐證明，早期夾閉減少出血，對病人術后恢復有利。

(作者單位：云夢縣人民醫院骨二科)

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