病案信息研究與臨床科研工作

●邢譯丹

病案信息研究與臨床科研工作

●邢譯丹

隨著信息科學的發展，管理手段的日新月異，醫院現代化管理的深入進行，現代病案管理已從單純的檔案工作演進成為一項新型的醫療信息管理專業學科。病案信息研究已成為支持醫院管理、循證醫學和科研的基礎工作之一。本文從病案信息對臨床科研工作的作用出發，分析了病案信息在臨床研究中的應用，提出了建立病案管理系統的注意事項。

病案；臨床科研；病案信息研究

病案信息的作用是提供患者治療過程中的各項資料，讓醫生了解患者病癥發生情況、治療情況和恢復情況，深入的研究患者各項病理基本特征，便于后期治療活動的順利展開。病案信息在我國存在的時間較長，可以追溯到古代商朝時期，隨著信息化技術的進步，病案信息逐步向著智能化的方向發展，成為臨床科研的重要組成部分，因此需要在今后的工作中將病案信息研究與臨床科研工作重視起來，提升臨床科研工作的質量。

1 病案信息對臨床科研工作的作用

1.1 提升病案管理的綜合性

隨著計算機技術的進步，電子病歷逐漸成為主流，更加廣泛的應用到日常病理開發中，形成標準化的發展方式，為臨床工作提供便利，并且在管理中將門診系統、藥物系統和住院系統進行關聯，和相應的財務管理系統與物資設備等一起進行管理，提升病歷管理的效率。醫生在對病患的情況進行調取的過程中，直接通過關鍵信息檢索就可以將病患的整體信息展示出來，時刻關注患者的變化，減少了手工病案調取過程中出現的失誤，體現臨床建設的智能化管理。

1.2 為臨床科研工作提供技術支持

病案信息管理為科研工作提供更加準確的信息，為臨床研究提供更加全面的數據支持，并將醫院現實的工作狀況和藥物情況展出來，體現醫院整體的臨床工作實力，對醫院的各項臨床工作進行監督，促進醫院工作的進一步完善。

通過病案信息管理的發展，可以將患者真實的病情發展情況進行權威的研究，為病情的研究提供更加詳細的資料，為醫院提供更加完善準確的信息支持。

2 病案信息在臨床研究中的應用

2.1 病案信息是臨床研究的重要前提

病案信息是對病人真實病程的體現，許多醫生在進行科研及臨床總結的過程中需要對病人的資料進行研究，獲取資料的范圍可以延伸到醫院各個科室，但是真正對科研工作有利的信息較少，可見規范的病案管理是相當必要的。病案信息系統可以記錄病患整體的康復情況，對各個患者的病情進行診斷，將其中的各項細節進行詳細描述，是臨床醫學研究的重要組成部分，可以作為醫學類研究的一手資料，為醫療研究的進步貢獻力量。同時，病案信息系統的建立，患者在不同時期的看病情況和治療情況可以清晰的了解到，對于整體的治療過程進行指導，更加深入的了解病情的變化，減少因為錯誤治療給病人帶來的風險，提升臨床診斷的準確性，促進醫院各項工作的展開。

2.2 電力電子化的臨床研究工作

通過相關信息化的軟件將病案信息進行管理，可以實現病案信息最大化的利用，構建完整的病案資源管理體系，并建立相應的數據庫系統，規范信息獲取的渠道，防止因為人工收集病歷、記錄病程造成的信息不準確的情況，增加信息使用的有效性。同時，通過建立電子病歷，可以在一定程度上避免以前紙質化病例時代一系列的病案保存問題，防止病案出現污染和丟失的情況，最大限度的開發信息的價值，建立更加科學規范化的工作方式，將信息資源庫建設的更加簡潔，為臨床工作提供更加科學高效的運行方式。

2.3 病案信息對臨床科研工作具有促進作用

電子檔案的是醫院向著信息化管理的重要方面，也是醫院進行信息建設的核心力量，為醫院的發展提供更加優勢的技術資源，利用科學規范的系統將病案信息進行管理，并建立相對完善的管理體制，對于臨床一些信息的調取意義重大，可以在全國范圍內建立專門的病案信息管理系統，需要數據信息的時候通過系統進行調取，獲取豐富的資源，在進行數據研究的過程中實現資源的共享，加強臨床可續的交流與合作。

3 建立病案管理系統的注意事項

3.1 重視數據信息的準確性和真實性

病案信息的真實形式是確保臨床醫學進步的基礎，因此需要建立專門的信息準確性監督機制，對于原始病例的錄入要完全按照規范操作，保證數據的準確性，同時對于原始病例的修改也要獲得相關部門的授權，在主治醫師簽字完成之后，才能對病歷進行改動，并且在改動后需要科室主任簽字確認，否則不得修改病歷，保證信息的專業性。同時，重視病例的信息安全，對于一些涉及到病人隱私的內容進行加密。最后，需要關注的是病例的真實可靠性，認真的對患者的恢復情況進行追蹤，并記錄在病案中，實時性的監控病案質量，防止出現誤診等情況。

3.2 重視患者隱私保護

我國對患者的隱私是保護的，在電子案例中或多或少的牽涉到隱私問題，因此醫務人員需要關注患者隱私的保護，醫院建立專門的數據傳輸系統，保證數據在調取中患者信息的私密性，建立專業的信息網絡傳輸平臺，通過更加科學標準化的數據傳輸標準對信息進行調取，提升病案信息的安全管理。

3.3 重視病案信息的透明化

患者在對自己的信息進行查詢的過程中，可以通過信息系統的進行診療情況的調取，主治醫生應當在患者出院之前將詳細的治療過程錄入到病案管理系統中，患者可以清晰的查到自己住院期間的治療情況和康復情況，規范臨床醫學。同時，需要將醫院的基本概況和科室內容進行公開，讓患者入院初期可以根據信息系統準確的獲得自己需要的服務。

綜上所述，病案信息系統可以為臨床醫學提供更加精確的數據信息，促進臨床醫學的發展與進步，提升醫療水平。

（作者單位：新疆巴州蒙醫醫院）

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