ICU患者腹瀉的原因及護理

●楊艷 沈銳

ICU患者腹瀉的原因及護理

●楊艷 沈銳

為探討危重癥患者發生腹瀉的原因及預防措施，選擇入住ICU具有腹瀉危險因素的患者，經過觀察、分析，總結發生腹瀉可能與腸內營養、與環境因素、藥物因素等多方面因素有關，對具有腹瀉危險性因素的危重患者提早采取相應護理措施，可有效降低危重患者的腹瀉發生率、減少并發癥的發生、提高患者家屬的滿意率。

ICU；腹瀉；原因；護理措施

腹瀉是指由于某種原因使腸蠕動過快、腸黏膜的分泌與吸收功能異常，導致排便次數超過3 次/ 天，糞便量大于200g/ 天，其中水份超過糞便總量的85%。ICU 患者基礎疾病多、免疫力低下、侵襲性操作多、抗生素多廣譜、聯合、長期應用，腸內營養等因素的存在，病程中易合并腹瀉使腸道細菌移位及腸道局部炎癥介質釋放進入血循環而誘發全身的炎癥反應，參與多器官功能障礙綜合征(MODS)的發生，使病情加重，病死率增高。

1 腹瀉的診斷標準

腹瀉的診斷依據潘國宗的《現代胃腸病學》，并且入住ICU前無腹瀉，入住24h后發生腹瀉。

腸內營養引起的腹瀉診斷標準為應用腸內營養2天后，患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，徑調節營養液溫度及輸注速度，降低營養液濃度，減少輸注量，并應用止瀉藥物后癥狀緩解。

腸道感染性腹瀉的診斷標準為患者出現發熱、腹脹、腹痛、腸鳴音亢進，稀便或粘液樣便，大便常規檢查：鏡檢有膿細胞或紅細胞，大便培養查到葡萄球菌、沙門氏菌、志賀氏菌、霉菌等，經應用抗菌藥物治療后腹瀉停止。

抗生素相關腹瀉（AAD）診斷符合衛生部文件衛醫發（2001）《醫院感染診斷標準（試行）》。

胃腸動力藥物引起腹瀉的診斷標準為應用胃腸動力藥物后，病人出現腹瀉，大便常規：鏡檢（一），大便培養（一），停用藥物后腹瀉自行消失。

機械通氣引起腹瀉的診斷標準為患者上機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應用機械通氣超過48h，病人出現腹瀉。

2 腹瀉類型

滲透性腹瀉：食物消化或分解不完全或攝入大量不能吸收的溶質引起腸腔內滲透壓增高，體液被動進入腸腔引起的腹瀉。如高滲藥物甘露醇、硫酸鎂、乳果糖。高滲性食物、乳糖不耐受癥，消化不良等。

滲出性腹瀉：腸粘膜完整性因炎癥、潰瘍受到破壞造成大量滲出而引起的腹瀉。特點：糞便含有粘液、膿血，腹瀉和全身癥狀取決于腸受損的程度。炎癥性腸病、感染性腹瀉、重度AAD屬此類。

分泌性腹瀉：胃腸水電解質分泌過多或吸收抑制引起的腹瀉，特點：粘膜組織基本正常，水樣糞便量多，無膿血等。

胃腸動力紊亂：胃腸運動增快，食物沒有足夠的時間被消化和吸收引起的腹瀉。原因：（1）藥物如心得安、奎尼丁、新斯的明等。（2.）甲亢。（3）傾倒綜合征。（4）腸易激綜合征。

3 腹瀉原因

腸內營養性腹瀉：是ICU最常見的腹瀉原因，應用腸內營養2 天后，患者出現不同程度的腹脹、腹瀉，經調節營養液溫度及輸注速度，降低營養液濃度，減少輸注量，并應用止瀉藥物后癥狀緩解。

與環境因素有關: 基層醫院ICU缺乏恒定環境溫度的設備, 患者常因腹部受涼而導致腹瀉。

腸道感染性腹瀉：患者出現發熱、腹脹、腹痛、腸嗚音亢進、稀便或黏液樣便，糞便常規鏡檢有膿細胞或紅細胞，糞便培養查到沙門氏菌、志賀氏菌等，經應用抗菌藥物治療后腹瀉停止。ICU患者病情危重，易繼發全身炎性反應綜合征，導致機體免疫功能受到抑制，機體易感性高。為預防應激性潰瘍，常使用抑酸劑，導致胃液酸度降低，有利于細菌繁殖，并可使細菌下移至腸道，引起感染性腹瀉。

患者因素：隨著年齡增長, 人體的免疫能力逐漸降低、細菌就容易乘虛而入；老年人腸道腺體萎縮、功能衰退。低蛋白血癥使血漿滲透壓下降, 導致小腸黏膜水腫, 絨毛吸收功能障礙而引起腹瀉。患者禁食導致腸黏膜細胞萎縮、增值下降。絨毛萎縮導致吸收不良致腹瀉發生。

機械通氣性腹瀉：機械通氣本身的正壓作用阻礙胃腸道血液循環，胃腸粘膜受損；氣管插管引起的口腔環境的改變而引發的口咽部細菌的種植和過度繁殖，氣管插管患者不能進食，減少了唾液中消化酶的作用和唾液中免疫因子的減少，可以引起腸道菌群失調及有害細菌繁殖，因此易發生腹瀉現象。使用呼吸機前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應用機械通氣超過48h，患者出現腹瀉。

降溫毯相關性腹瀉：使用降溫毯前無腹瀉，既往無胃腸疾病史，應用降溫毯超過24h，患者出現腹瀉 。

藥物因素：

抗生素的應用: ICU患者抗生素藥物應用起點高, 更換頻繁,易引起抗生素相關性腹瀉( ADD )。據文獻報道, 幾乎所有的抗生素都能引起腹瀉, 概率大小取決于抗生素抗菌譜、腸腔內抗菌濃度、使用劑量與療程、重復的抗菌治療、配伍使用等因素。其概率為5% ～ 25% 。抗生素相關性腹瀉(antibiotic associated diarrhea，AAD)符合《醫院感染診斷標準(試行)》。ICU患者多為危重患者，常常需要聯合應用多種廣譜抗生素，長期大量抗生素的應用導致腸道正常微生物受到破壞，菌群失調，致病微生物（包括難辨梭狀芽孢桿菌、金黃色葡萄球菌、產氣莢膜梭菌、白色念珠菌）增生，引起的腹瀉。

抑酸劑的使用: 導致胃液酸度下降, 利于細菌繁殖。

胃腸動力藥的應用: 如嗎丁啉、聚乙二醇4000散劑等,易導致腹瀉,

藥物引起的腹瀉還有: 瀉藥、高滲性藥、擬膽堿能藥、某些降壓或抗心律失常藥等。

4 預防與護理

4.1 基礎護理

及時觀察并評估患者的腸鳴音、排便次數、糞便量、黏稠度、顏色、氣味及患者是否發生脫水等；注意腹部保暖，避免腹部按摩、壓迫等機械刺激；正確留取可疑大便標本；避免交叉感染做好消毒隔離，實施消化道隔離；操作時嚴格洗手，必要時戴一次性手套。嚴密觀察水、電解質及酸堿平衡，準確記錄出入量；按時執行醫囑，保證全天液量按時完成。

肛周皮膚護理:及時清除糞便，保持床單位潔凈；每次大便后用濕布輕柔醮洗肛周臀部皮膚；臀部肛周便后用紅外線照射促進血液循環，創面干燥，緩解疼痛；取側俯臥位有利于局部清潔、干燥、避免加重炎癥皮膚的損傷；不能自控者放置軟壁肛管，使糞便從肛管流出，不接觸皮膚，避免糞便對皮膚的刺激及反復擦洗。

4.2 患者護理

腸黏膜失用性萎縮的病人, 在給予腸內營養時須遵醫囑加用谷氨酰胺口服制劑, 為腸黏膜上皮提供能源促進腸上皮生長, 維持腸道結構和功能。低蛋白患者, 應在糾正低蛋白血癥后改為腸內營養。

意識清楚的患者, 予心理支持, 給予精神上的安慰和理解。向患者及家屬講解發生腹瀉原因，做好溝通工作以取得理解，幫助他們樹立信心，積極配合，避免護理并發癥發生。

4.3 飲食護理

給予易消化的食物, 避免進食高糖、高脂、高滲性以及過冷過熱和易產氣的食物, 要有適量的纖維素。

腹瀉嚴重病人應短暫禁食；但較輕的病人可給適量的低脂少渣的流質、半流質飲食。

鼻飼的患者注意營養液的輸注速度、溫度及量。37～ 42℃為鼻飼液常用溫度, 有利于病人胃腸道功能的恢復, 維持腸道及機體的免疫功能。進食量要求循序漸進, 使胃腸功能逐漸適應。一般情況從100～ 150m l開始,逐漸增至300 ～ 350m ,l 每日進食量1000 ～2000m l。

食具要無菌, 管飼空針每次更換, 食物要新鮮, 瓶裝營養液開啟后不超過8小時。

4.4 機械通氣相關性腹瀉的處理

積極預防呼吸機相關肺炎，根據口腔的pH 值選用合適的漱口液，口腔護理3 次/ 天；鼻飼時取半臥位；呼吸機螺紋管每天更換消毒，冷凝水收集瓶置于管路最低位置，及時傾倒，防止倒流；壓縮機的空氣過濾網除塵、清洗1 次/ 天；給患者吸痰時嚴格無菌操作，每次更換吸痰管。

4.5 降溫毯相關性腹瀉的處理

嚴格按照降溫毯的使用說明及患者的具體情況調控溫度，使用時間不宜過長，腰腹部注意保暖，防止溫度過低刺激胃腸道引起腹瀉，發現腹瀉立即停止使用。

4.6 ADD相關性腹瀉的處理

ADD 與抗生素聯合、長期應用有關，要盡早據感染部位取合適標本做藥敏試驗，合理地選擇和使用抗生素，避免盲目多種大劑量的廣譜抗生素聯合應用，避免由低級到高級頻繁更換抗生素，并于病情好轉及感染控制后及時停藥，并補充雙歧桿菌、乳酸桿菌等腸道生態菌。

合理應用抗生素，降低預防性抗菌藥物的應用及不必要的聯合使用，避免頻繁更換抗菌藥物，感染控制后及時停藥

補充微生態制劑，多項臨床研究和系統分析證實布拉酵母菌能有效預防AAD。

5 小結

總之，對入住ICU年齡大、病情重、時間長的患者要注意腹瀉的發生，要盡早采取合理的治療干預措施，同時要合理應用腸內營養，避免濫用抗生素，應用胃腸動力藥物時，要根據病情及個體差異調整用藥劑量，以避免和減少腹瀉的發生。

（作者單位：南京市中醫院重癥醫學科）

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