人工全膝關節置換圍手術期實施疼痛管理對護理人員疼痛控制知識和態度的影響

楊悅龍磊趙晶

?

人工全膝關節置換圍手術期實施疼痛管理對護理人員疼痛控制知識和態度的影響

楊悅①龍磊①趙晶①

【摘要】目的：觀察人工膝關節置換圍手術期實施疼痛管理前后護理人員對疼痛的認知及態度的影響。方法：選擇25名參與人工膝關節置換護理工作的護士作為研究對象，在圍手術期實施疼痛管理，評價實施前后護理人員疼痛知識的掌握及對疼痛的態度。結果：本組64％骨科護理人員在實施疼痛管理前學習過疼痛知識，但不全面；64％和32％的骨科護理人員認為有必要和很有必要學習，只有8％經常從學術期刊上獲取疼痛相關知識。實施疼痛管理后，護士對于疼痛認知程度測評得分為（16.08±4.12）分，明顯高于實施疼痛管理前的（9.68±3.87）分，差異有統計學意義（P＜0.01）。實施疼痛管理后，護理人員對于疼痛的認知情況，對超前鎮痛與定時給藥問題的理解以及對患者鎮痛藥物依賴性的認識均明顯優于實施疼痛管理前，差異均有統計學意義（P＜0.05）。結論：實施人工膝關節置換圍手術期疼痛管理，可有效提高護理人員對疼痛的認知，確保疼痛控制的質量，值得推廣及應用。

【關鍵詞】疼痛管理； 疼痛干預； 人工膝關節置換

①山東省青島市市立醫院 山東 青島 266000

First-author’s address：Qingdao Municipal Hospital，Qingdao 266000，China

人工膝關節置換（TKA）作為一種治療終末期膝關節疾患的手段，取得了良好臨床效果。然而，作為一種創傷性治療手段，手術本身也帶來了嚴重的圍手術期疼痛問題。膝關節置換術后患者會出現中度到重度的疼痛，引起身體一系列生理反應，疼痛時間會持續數天甚至數周，劇烈的疼痛可以產生應激反應，交感神經興奮引起心跳加快，血壓升高，呼吸急促，對一些合并心血管基礎疾病的患者帶來嚴重的威脅，甚至會導致患者休克[1-2]。如何減輕患者術后疼痛已成為護理工作中的重要內容。

為了有效地控制疼痛，1936年，美國麻醉學教授EA Rovenstine在紐約創辦“Pain Clinic”；1973年，國際疼痛研究協會（International Association for the Study of Pain，IASP）成立；自2004年開始，每年10月11日為國際鎮痛日。隨著對疼痛研究的進展，自控鎮痛、局部神經阻滯、膝關節腔內注藥、超前鎮痛以及多模式鎮痛等多種鎮痛方式不斷問世[3]，但國外文獻[4]報道仍有50％～70％的患者術后疼痛得不到最有效的緩解。有調查結果表明，受慢性疼痛困擾人口的比例在發達國家中占總人口的30％，在美國有1/2以上中至重度慢性疼痛的患者，一直沒有得到充分的鎮痛措施[5-6]。趙繼軍[7]對5000多例門診患者進行疼痛現狀調查，結果發現40％的患者有疼痛癥狀，其中50％以上以疼痛為主要癥狀，雖然相當數量的患者采取了一些鎮痛措施，但仍有50％以上的患者承受著疼痛造成的生理和心理困擾，嚴重影響患者的生活質量。在對268例住院患者的調查中還發現，80％的患者疼痛知識缺乏，88％的患者遭受著疼痛的折磨。Rawal等[8]認為，要解決這種鎮痛效果不良的問題，關鍵在于建立一個有效的疼痛管理體系，而不僅僅是發展鎮痛技術本身，要從以醫生和麻醉師為主體的疼痛控制，轉變為以護理為基礎，以醫生和麻醉師為督導的疼痛管理。有調查表明，由于部分護理人員對疼痛控制認識不足，致使疼痛控制效果不佳。通過實施疼痛管理，可以有效地提高護理人員對疼痛控制的認知和治療態度。

為此，本科自2014年在人工全膝關節置換（TKA）圍手術期對護理人員實施了疼痛控制的組織管理，收到滿意效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 選取2014年3月12日-2014年8月30日就職于本院骨科的護理人員25名，參與疼痛控制管理實施，護理人員資料統計于2014年3月。護理人員年齡18～41歲，平均（24.00±7.23）歲；年齡：≤20歲4名，21～30歲13名，31～40歲6名，≥41歲2名；學歷：中專10名，大專6名，本科以上學歷9名；職稱：護士13名，護師7名，主管護師以上5名；護齡：≤5年11名，6～10年8名，11～15年3名，≥16年3名。

1.2組織管理及實施

1.2.1組織形式 成立以骨科醫生、麻醉醫師、護士、康復治療師及患者共同參與的疼痛控制小組，制訂針對人工膝關節置換術的疼痛管理計劃。

1.2.2培訓內容 針對不同層次護理人員能力及需求的不同，確定培訓內容，制定培訓方案，主要內容包括：疼痛的概念、常見原因、影響因素、病理生理、術后疼痛對患者的影響、圍手術期鎮痛新觀念；疼痛的評估方法；手術前疼痛宣教內容；規范的疼痛記錄；常用鎮痛藥阿片類藥物及非甾體類藥物的適應證、禁忌證、拮抗反應、用藥劑量及用藥途徑等。還選派護士長或高年資護士到國外或上級醫院參加疼痛管理的培訓學習；責任護士按時參加護理部疼痛護理學組定期組織的疼痛控制的交流學習。

在病房大廳張貼疼痛知識相關宣傳資料，發放疼痛教育手冊和疼痛教育溫馨提示卡。在入院8 h內完成首次疼痛教育，責任護士了解患者及對疼痛、止痛藥的認識、疼痛體驗經歷及需求，并進行相應的疼痛宣教。主要的宣教內容包括：疼痛的危害及鎮痛的必要性；超前鎮痛、規律鎮痛、保護性鎮痛等新的疼痛治療理念；疼痛藥物的使用等，以期使患者及家屬能夠更好地配合甚至主動參與疼痛管理。

1.2.3實施流程 患者入院后，首先由醫生及護理人員按照患者的病情制定相應的圍手術期鎮痛方案，其次，對患者疼痛情況進行基本評估，測評患者及家屬對于疼痛的認知程度，由護理人員針對患者的具體情況進行相應的疼痛教育，使其了解鎮痛方案、各種疼痛知識，并基本掌握疼痛評估的方法，能夠主動地配合疼痛管理過程；然后，按照職責分工要求，在患者圍手術期進行相應的疼痛干預，骨科醫師及麻醉醫師共同完成圍手術期按時鎮痛。護士在患者康復治療前半小時口服常規鎮痛藥，降低患者康復訓練時的疼痛，提高其康復訓練的依從性。圍手術期疼痛情況由護士指導患者自行評估，確定疼痛程度。疼痛評估貫穿于整個治療過程，評估-處置-再評估；不僅評估患者靜息時的疼痛，還要評估活動時、功能鍛煉后的疼痛。護士參照VAS評分量表酌情處理患者疼痛情況，當疼痛評分≥5分時，報告醫生并遵醫囑使用有效的鎮痛藥物，在評分≤4分時，則可根據患者的需要運用一些非藥物的方法緩解患者的疼痛，如冷敷、體位改變、按摩、活動肢體、分散注意力、音樂療法、理療等。

在疼痛干預后，及時觀察患者的依從性，評價鎮痛干預措施實施后的疼痛控制情況，根據患者的疼痛控制情況調整或者增加疼痛控制措施，并進行詳細的記錄。

1.3評價指標 本院自2014年3月13日起實行人工全膝關節置換圍手術期疼痛管理，以本科25名護理人員作為調查對象，發放調查問卷25份，回收25分，回收率為100％。護理人員于3月12日首次填寫Abdalrahim等[9]設計的“護士疼痛知識和態度調查問卷”，作為疼痛管理實施前護士疼痛知識和態度的基線調查；2014年8月30日再次填寫調查問卷，作為疼痛管理實施后對護士疼痛知識和態度調查。該項問卷內含21項問題，主要對疼痛認定、疼痛控制、鎮痛藥相關信息進行調查。通過對問卷答題正確率的統計，量化護理人員對疼痛知識與疼痛控制態度的把握。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，計數資料以率（％）表示，比較采用 χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1護理人員疼痛知識需求情況 本組64％骨科護理人員學習過疼痛知識，但不全面；64％和32％的骨科護理人員認為有必要和很有必要學習，只有8％經常從學術期刊上獲取疼痛相關知識，見表1。2.2 護理人員實施疼痛管理前后疼痛認知情況比較 實施疼痛管理后，護士對于疼痛認知程度測評得分為（16.08±4.12）分，明顯高于實施疼痛管理前的（9.68±3.87）分，差異有統計學意義（P＜0.01）。實施疼痛管理后，護理人員對于疼痛的認知情況，對超前鎮痛與定時給藥問題的理解以及對患者鎮痛藥物依賴性的認識均明顯優于實施疼痛管理前，差異均有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表1　護理人員疼痛知識需求情況表

表2　實施疼痛管理前后護理人員疼痛控制知識和態度正確率比較 ％

3　討論

調查發現，相當一部分的護士主要通過臨床工作實踐獲取疼痛知識，其次為學校學習、參加繼續教育學習班或自學等途徑。一方面，通過臨床工作或自學疼痛知識有一定的局限性。另一方面，目前我國護士在學校教育中獲取的疼痛知識非常有限，工作后參加系統的疼痛知識繼續教育機會又不多，因此護理人員疼痛知識比較匱乏。本研究顯示：64％骨科護理人員學習過疼痛知識，但不全面；64％和32％的骨科護理人員認為有必要和很有必要學習，只有8％經常從學術期刊上獲取疼痛相關知識。進行系統的疼痛管理，可有效提高護理人員對于疼痛的認知情況，提高其對超前鎮痛與定時給藥問題的理解以及對患者鎮痛藥物依賴性的認識，使其良好地把握鎮痛藥物劑量，并能進行適當的疼痛評估與選擇合適的疼痛控制方法。

疼痛管理制度作為國外骨科的常規制度已施行多年，并且收到了良好的效果。van Valen等[10]的研究指出，通過進行疼痛的相關教育能有效提高護理人員疼痛管理的知識、改善護理人員對待疼痛的態度，從而有效地幫助患者進行疼痛控制。Hanley[11]則指出護理人員具有的疼痛相關知識和疼痛管理態度直接影響著其進行疼痛管理的質量。我國疼痛管理制度起步晚，發展較慢。目前國內大多數護理人員尚未完全掌握足夠的理念和知識，使疼痛管理制度不能有效發揮其作用，李漓等[12]采用Margo McCaffery設計的《疼痛知識與態度調查表》對374名不同層次的護理人員進行調查研究證實，國內護理人員的疼痛知識相當缺乏，平均答對率僅38.9％，明顯低于McCaffery等[13-14]報道的72％的標準。喻惠丹等[15]采用Rod Sloman設計的《老年人疼痛知識調查量表》對621名護理人員的研究也證實，疼痛知識問卷平均分僅為41.17分，遠遠低于80％的合格率。

以科主任、護士長為團隊的主導，加強了整個組織管理的權威性，一方面保證了各個方案的實施，另一方面，增加患者對于疼痛干預的信心；由骨科醫師、護士、患者及其家屬組成的團隊共同參與，使疼痛管理的模式向醫生-護士-病患模式轉變，在該模式中護理人員成為疼痛控制的主體，這與護理人員在實際工作中充當醫生與患者橋梁的作用相適應：（1）護理人員有更多的時間與患者進行溝通，對患者進行教育并實施疼痛干預，確保了對患者教育的落實及鎮痛干預措施的及時執行；（2）護理人員能更及時地對疼痛干預后的效果進行評估、記錄及觀察[16]；（3）護理人員能夠更及時地將疼痛干預的情況向醫生反饋，以便更好地調整和更改干預措施；在管理方面，護理人員內部分層次管理，各司其職，形成一個一體化、系統化和標準化的管理制度和流程，這不僅保證了疼痛干預的順利進行，還有助于進行持續的質量控制；動態評估及評估-干預-再評估的模式，使得疼痛評估成為一個連續的變化過程，這一方面保證了評估的準確性和及時性，有利于護理人員掌握整個疼痛變化，另一方面也保證了疼痛干預措施的及時調整，提高了疼痛管理的效果，縮短了疼痛管理過程。經本研究證實，通過在人工膝關節置換圍手術期疼痛管理，能夠有效提高患者疼痛控制的質量及患者對于疼痛控制的滿意度。

總之，通過在人工膝關節置換圍手術期實施合理而有效的鎮痛管理，有效提高護理人員對于疼痛知識的掌握及正確的態度認識。該疼痛管理模式可以作為建立“疼痛管理護理工作模式”的基礎，值得進一步在臨床推廣應用。

參考文獻

[1]周丘，劉英，許方榮.不同麻醉和鎮痛方法對老年患者非心臟手術術后早期認知功能的影響[J].中國醫學創新，2014，11（25）：10-12.

[2]王麗娜，段嫦麗，尹保民.腰硬聯合麻醉分娩鎮痛對產后抑郁癥的影響[J].中國醫學創新，2014，11（22）：54-56.

[3]劉振宇.骨科術后疼痛處理綜述[J].中國醫學創新，2014，11 （12）：141-143.

[4] Howington J U，Hanel R A，Harrigan M R，et al.The Neuroform stent，the first microcatheter-delivered stent for use in the intracranial circulation[J].Neurosurgery，2004，54（1）：2-5.

[5]王春雪，王擁軍.建立慢性疼痛的組織化醫療模式[J].中國康復理論與實踐，2009，15（7）：601-602.

[6] Merboth M K，Barnason S.Managing pain：the fifth vital sign[J]. Nursing Clinics of North Americ，2000，35（2）：375-383.

[7]趙繼軍.疼痛臨床管理[J].醫學研究雜志，2007，36（9）：61.

[8] Rawal N，Berggren L.Organization of acute pain services：a lowcost model[J].Pain，1994，57（2）：117-123.

[9] Abdalrahim M S，Majali S A，Stomberg M W，et al.The effect of postoperative pain management program on improving nurses' knowledge and attitudes toward pain[J].Nurse Educ Pract，2011，11（4）：250-255.

[10] van Valen R，van Vuuren H，van Domburg R T，et al.Pain management after cardiac surgery：experience with a nursedriven pain protocol[J].European Journal of Cardiovascular Nursing，2012，11（1）：62-69.

[11] Hanley J.Effective management of peristomal pyoderma gangrenosum[J].British Journal of Nursing，2011，20（7）：S12，S14-S17.

[12]李漓，劉雪琴.護士疼痛知識掌握情況的調查[J].護理研究，2003，17（11）：633-635.

[13] McCaffery M，Robinson E S.Your patient is in pain—here’s how you respond[J].Nursing，2002，32（10）：36-45，quiz 45-37.

[14] McCaffery M，Ferrell B R.Nurses’ knowledge of pain assessment and management：how much progress have we made[J].Journal of Pain and Symptom Management，1997，14（3）：175-188.

[15]喻惠丹，Petrini M，劉義蘭.護士對老年病人疼痛知識掌握的現狀調查及對策[J].中華護理雜志，2006，41（8）：695-698.

[16]吳西英.剖宮產術后病人疼痛評估及護理[J].護理研究，2002，16（4）：201.

Effects of Implementation of Pain Management on Pain Control Knowledge and Attitude for Nursing Staff in Total Knee Arthroplasty Perioperative Period

/YANG Yue，LONG Lei，ZHAO Jing.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：078-081

【Abstract】Objective：To observe the effects of implementation of pain management on pain control knowledge and attitude for nursing staff in total knee arthroplasty preoperative period.Method：25 nurses who participated in total knee arthroplasty nursing were selected as research objects.Pain management procedure was performed during preoperative period，the pain knowledge and attitude regarding pain of the nurse were evaluated and analyzed.Result：Before the implementation of pain management，the totally 64％ of the orthopedic nurses had learned about knowledge of pain but not systematically，64％ and 32％ of nurses in Department of orthopedics thought it necessary and very necessary to study.Only 8％ of the nurses obtained knowledge of pain from academic journals before the pain management.The score of knowledge regarding pain of the nurses after the pain management was （16.08±4.12）scores，which was significantly higher than （9.68±3.87）scores of before the pain management，the difference was statistically significant（P＜0.01）.After the implementation of pain management，the cognitive situation of nursing staff for pain，understanding of the problems of preemptive analgesia and timed administration，understanding of drug dependence on patients with analgesic drugs in the nursing staff were significantly better than before implementation of pain management，the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion：The pain management in total knee arthroplasty preoperative period can improve the nurses’knowledge regarding pain，ensure the quality of pain control and this procedure worth popularizing and using.

【Key words】Pain management； Pain intervention； Total knee arthroplasty

收稿日期：（2015-06-01） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.023

通信作者：趙晶