經皮椎體成形術在脊柱轉移瘤中的臨床應用研究

張計超寧宇崔冰李奎王向前張冰程峰

?

經皮椎體成形術在脊柱轉移瘤中的臨床應用研究

張計超①寧宇①崔冰①李奎①王向前①張冰①程峰①

【摘要】目的：評價經皮椎體成形術治療脊柱轉移瘤的有效性、安全性及可行性。方法：本院2010年1月-2012年12月對18例脊柱轉移瘤患者共26節病變椎體實施經皮椎體成形術治療，術前、術后24 h、1個月、6個月、12個月、24個月分別記錄患者的疼痛視覺模擬評分和OWESTRY功能障礙指數得分，用以評估患者疼痛程度緩解和日常活動能力改善的狀況，并觀察骨水泥的滲漏情況及臨床并發癥。術后隨訪1～24個月，平均18個月。結果：術后24 h的平均VAS評分和ODI得分分別為（2.79±0.45）、（28.50±4.70）分，均明顯低于術前的（8.13±0.38）、（83.50±6.30）分，差異均有統計學意義（P＜0.05），術后各個隨訪時段的平均VAS評分和ODI得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05）。骨水泥滲漏的發生率為38.5％。術后3例患者出現發熱，對癥處理后體溫降至正常，1例患者出現右下肢麻痛不適，脫水對癥處理后癥狀緩解。結論：經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤能夠達到迅速止痛和改善患者日常生活能力的效果，并且這種效果可持續到術后2年。經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤的效果是確切的，對于椎體轉移瘤的治療是安全可行的。

【關鍵詞】脊柱轉移瘤； 經皮椎體成形術

①河南省漯河市骨科醫院 河南 漯河 462300

First-author’s address：Orthopaedic Hospital of Luohe City，Luohe 462300，China

脊柱是骨轉移瘤最好發的部位，約30％的惡性腫瘤患者會出現椎體轉移。脊柱轉移瘤好發于中老年患者，腫瘤侵犯椎體易導致脊柱穩定性下降，出現腰背部疼痛、椎體病理性骨折及神經根壓迫的癥狀，致使患者生活質量下降，甚至引起死亡[1-2]。經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是一種在影像設備定位引導下的微創治療手段，它通過向椎體內灌注骨水泥來達到迅速減輕疼痛及穩定椎體的目的，能有效地提高患者的生活質量。筆者在2010-2012年利用PVP治療了18例椎體轉移瘤患者，取得了良好的效果，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料 2010-2012年，18例脊柱轉移瘤患者（男11例，女7例，年齡42～79歲，平均56.3歲）共26節（男16節，女10節；其中胸椎16節，腰椎10節）病變椎體在本院實施經皮椎體成形術治療，其原發腫瘤來源分別為：前列腺癌4例，乳腺癌4例，肺癌4例、直腸癌3例、結腸癌2例和子宮癌1例；所有患者在術前進行脊柱X線檢查，并利用CT掃描了解受累椎體的部位、數量、椎體塌陷的程度、溶骨破壞的程度、椎體后壁的完整性、椎弓根侵犯程度、脊髓受壓等情況。

診斷主要依靠患者的病史和影像學檢查，不能確診的患者都經過椎體穿刺病理檢查，其中有12例患者在PVP治療前后行放療或者化療。

1.2手術方法 患者取俯臥位，其中8例患者采用腰硬聯合麻醉，10例患者采用局部麻醉，手術均在C型臂X線機（SIEMENS201S）的監視下進行，術中進行正位和側位的透視，胸腰椎穿刺用11G～15G的穿刺針，均采取經椎弓根入路，在椎弓根穿刺失敗或者椎弓根被腫瘤侵襲破壞的情況下采取后外側入路[3]，其中19節椎體（胸椎7節，腰椎12節）使用雙側穿刺注射，7節（胸椎3節，腰椎4節）椎體行單側穿刺注射，術中穿刺針的針尖應抵達椎體的前1/3，針尖位于椎體的上半部或下半部，避免位于椎體的中央，一般在骨水泥漿糊期實施注射，邊退注射器邊注射。所有患者術后均采取平臥位，心電監護，并觀察患者雙下肢感覺運動情況，術后24 h后準予下床活動，避免負重，術后第2天復查X線及CT觀察水泥分布及有無滲漏。

1.3療效評價標準 患者的疼痛程度和日常生活能力分別利用視覺模擬評分（Visual Analogseale，VAS）和OWESTRY功能障礙指數（Owestry Disability Index，ODI）得分來評估[4]；除了觀察患者的疼痛緩解程度及日常生活能力的指標外，筆者還觀察術后骨水泥滲漏情況及臨床出現的并發癥，以此來衡量手術的安全性和可靠性。

1.4統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（±s）表示，比較采用t檢驗，術后各個隨訪時段采用組內兩兩對比的方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2　結果

2.1手術結果 所有18例患者共26個椎體均穿刺成功，術中患者生命體征穩定，每一個椎體的平均手術時間為34 min，注射骨水泥的量為4～9 mL，平均每個椎體注入約5.1 mL。圖1為其中1例老年女性乳腺癌椎體轉移瘤患者手術影像資料。

圖1　67歲女性乳腺癌患者T11和L1行經皮椎體成形術后隨訪影像資料

2.2術前及術后各個隨訪時段的VAS和ODI評分比較 術后24 h的平均VAS評分和ODI得分均明顯低于術前，差異均有統計學意義（P＜0.05），術后各個隨訪時段的平均VAS評分和ODI得分比較差異均無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1　術前及隨訪時VAS評分和ODI評分比較（±s）　分

表1　術前及隨訪時VAS評分和ODI評分比較（±s）　分

時間　　平均VAS評分　平均ODI障礙指數得分術前（n＝18）　8.13±0.38　83.50±6.30術后24 h（n＝18）　2.79±0.45　28.50±4.70術后1個月（n＝18）　2.46±0.38　25.50±6.40術后6個月（n＝18）　2.43±0.46　25.40±6.30術后12個月（n＝18）　3.03±0.37　35.90±7.60術后24個月（n＝18）　3.11±0.65　36.30±4.80

2.3骨水泥的滲漏 在26節手術椎體中有10節手術椎體發生滲漏，滲漏的發生率為38.5％，其中發生于椎旁軟組織5節（胸椎3節，腰椎2節），椎旁靜脈2節（腰椎2節），椎間盤2節（胸椎1節，腰椎1節），椎管內1節（腰椎1節）。這些滲漏在術中透視下可被發現并立刻停止注射，術后影像學檢查確證了滲漏的發生。

2.4并發癥 術后3例患者出現發熱，對癥處理后體溫降至正常，1例患者出現右下肢麻痛不適，脫水對癥處理后癥狀緩解，所有患者未發現感染、出血、肺栓塞等情況，同樣未發現相鄰椎體的骨折及病椎的再次骨折等。

3　討論

3.1脊柱轉移瘤的治療方式選擇 脊柱轉移瘤在骨轉移瘤中有著較高的發病率及死亡率[5]，由于腫瘤侵犯椎體，除了造成腰背部的疼痛外，還易致椎體的病理性骨折（特別是溶骨性轉移瘤）和脊髓、神經根的壓迫[6]，因此臨床治療除了要求解除患者的疼痛外，還要改善脊柱的穩定性。傳統的保守治療方法有止痛藥物治療、激素治療、放療、化療等，這些處理可以減輕患者的疼痛，但無法改善腫瘤侵犯造成的椎體破壞，甚至會削弱骨再生能力而導致病情惡化[7]。傳統的手術治療方法包括病椎切除、椎管減壓術和脊柱內固定術，同樣能緩解疼痛，并顯著增加脊柱的穩定性，但因創傷大、出血多、恢復慢、并發癥多而得不到患者及家屬的贊同，一般只在腫瘤組織突破椎體后壁壓迫脊髓并產生癥狀時采用[8-9]。

經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）是在影像學設備的監視下，向病變椎體內注入骨水泥，達到緩解疼痛和增強病變椎體強度的目的，還能夠防止病變椎體因強度下降而繼發病理性骨折[10]，因而是治療椎體轉移瘤的一種相對理想的方法。此外，經皮椎體成形術可以和放、化療等同時進行，既解決了局部的止痛和穩定的問題，也能抑制腫瘤的進一步的進展。

3.2經皮椎體成形術的作用機制 PVP治療椎體轉移瘤能取得疼痛緩解的效果已經得到大家的共識，據文獻[11]報道稱疼痛的緩解率可達到75％～94％，但是疼痛的緩解機制至今仍然不是很清楚，可能的作用機制是以下幾點，（1）支撐及穩定作用：骨水泥在病灶內均勻分布起到一種機械支撐作用，減少了由于椎體細微骨折引起的疼痛；（2）聚合熱效應：骨水泥在聚合反應產生的熱量，溫度最高可達80～90 ℃，其熱量可以造成腫瘤組織損傷、壞死，并對病灶內的感覺神經感覺末梢有破壞作用[12-14]，從而達到止痛的效果；PVP治療中另一種常用的填充物CPC，因聚合時反應熱較低而不推薦在椎體轉移瘤中應用；（3）血管阻斷作用：骨水泥滲入腫瘤組織中并凝固，會阻斷供養血管，有殺滅和抑制腫瘤生長作用；（4）化學毒性作用：骨水泥單體的毒性可作用于腫瘤細胞和神經細胞。

3.3經皮椎體成形術的并發癥及其預防 經皮椎體成形術的最常見的并發癥是骨水泥的滲漏，有報道稱其在20％～67％，骨水泥滲漏常發生于椎體的骨質破損處或薄弱處，這是由于這些部位的壓力相對較低所致，同時手術操作過程、骨水泥的注射時機選擇、骨水泥的注射量等對骨水泥滲漏起著重要作用，預防主要依靠術前影像學資料的分析及術中監視，骨水泥漏入椎管有造成脊髓或馬尾神經急性受壓者，出現臨床癥狀時應考慮急診行椎管切開減壓手術治療。其他并發癥包括肺栓塞、相鄰椎體的繼發骨折、局部及全身感染及一過性的發熱和疼痛等。在椎體轉移瘤的患者中，PVP治療可以取得即時的止痛效果和功能的改善，并且這種效果持續到患者隨訪末期，這種方法長遠來看也是安全的。

參考文獻

[1] Gokaslan Z L，York J E，Walsh G L，et al.Transthoracic vertebrectomy for metastatic spinal tumors[J].J Neurosurg，1998，89（4）：599-609.

[2] Perrin R G，Laxton A W.Metastatic spine disease：epidemiology，pathophysiology，and evaluation of patients[J].Neurosurg Clin N Am，2004，15（4）：365-373.

[3] Crocker M，Chitnavis B.Total thoracic vertebrectomy with anterior and posterior column reconstruction via single posterior approach[J].Br J Neurosurg，2007，21（1）：28-31.

[4] Huskissou E C.Measurement of pain[J].Lancet，1974，2（7889）：1127-1131.

[5] Lunt M，O’Neill T W，Felsenberg D，et al.Characteristics of a prevalent vertebral deformity predict subsequent vertebral fracture：results from the European Prospective Osteoporosis Study（EPOS）[J].Bone，2003，33（4）：505-513.

[6] Wong D A，Fornasier V L，MacNab I.Spinal metastases：the obvious，the occult，and the impostors[J].Spine（Phila Pa 1976），1990，15（1）：1-4.

[7]Garmatis C J，Chu F C.The effectiveness of radiation therapy in the treatment of bone metastases from breast cancer[J].Radiology，1978，126（1）：235-237.

[8] Liljenqvist U，Lerner T，Halm H，et al.En bloc spondylectomy in malignant tumors of the spine[J].Eur Spine J，2008，17（4）：600-609.

[9] Bartels R H，van der Linden Y M，van der Graaf W T.Spinalextradural metastasis：review of current treatment options[J].CA Cancer J Clin，2008，58（4）：245-259.

[10] Grados F，Depriester C，Cayrolle G，et al.Long-term observations of vertebral osteoporotic fractures treated by percutaneous vertebroplasty[J].Rheumatology，2000，39（12）：1410-1414.

[11] Kaemmerlen P，Thiesse P，Bouvard H，et al.Percutaneous vertebroplasty in the treatment of metastases.Technic and results[J].J Radiol，1989，70（10）：557-562.

[12]鄧剛，何士誠，滕皋軍，等.經皮椎體成形術治療脊柱惡性腫瘤[J].介入放射學雜志，2005，14（3）：261-265.

[13] Bohner M，Gasser B，Baroud G，et al.Theoretical and experimental model to describe the injection of a polymethylmethacrylate cement into a porous structure[J]. Biomaterials，2003，24（16）：2721-2730.

[14] Chou D，Wang V Y，Gupta N.Transpedicular corpectomy with posterior expandable cage placement for L1 burst fracture[J]. J Clin Neurosci，2009，16（8）：1069-1072.

Clinical Application Research of Percutaneous Vertebroplasty in the Treatment of Spinal Metastases

/ ZHANG Ji-chao，NING Yu，CUI Bing，et al.//Medical Innovation of China，2016，13（02）：041-044

【Abstract】Objective：To evaluate the clinical efficacy，security and feasibility of percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases.Method：From January 2010 to December 2012，18 patients with spinal metastases（a total of 26 lesions of vertebral body） underwent percutaneous vertebroplasty procedures in our department.The pain visual analogue scale（VAS） score and Oswestry Disability Index score of all patients were recorded preoperative and postoperative 24 h，1 month，6，12，24 months，they were used to evaluate the patient pain relief and improvement in daily activities.Cement leakage and the type were assessed by radiographic measurements，meanwhile，the postoperative complications were studied.All cases were followed up for 1 month to 24 months.The mean follow-up period was 18 months.Result：The average VAS score and ODI score postoperative 24 h were （2.79±0.45），（28.50±4.70）scores，which were significantly lower than （8.13±0.38），（83.50±6.30）scores of preoperative，the differences were statistically significant（P＜0.05）.There were no statistically significant differences in the average VAS score and ODI score at each follow-up period（P＞0.05）.The incidence of bone cement leakage was 38.5％.Fever occurred in 3 patients after operation，after symptomatic treatment，the temperature fell to normal.Symptom of one patient with right leg pain discomfort relieved after dehydration symptomatic treatment.Conclusion：The percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases can achieve rapid pain relief and improve the effect of improving the ability of daily life of patients，and the efficacy can be sustained for 2 years after surgery.The effect of percutaneous vertebroplasty in the treatment of spinal metastases is accurate，the treatment of spinal metastases is safe and feasible.

【Key words】Spinal metastases； Percutaneous vertebroplasty

收稿日期：（2015-08-19） （本文編輯：歐麗）

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2016.02.012

通信作者：張計超