提高國家基本藥物制度補助資金使用效益的若干建議

●葉嵐

提高國家基本藥物制度補助資金使用效益的若干建議

●葉嵐

根據《財政部關于村衛生室實施國家基本藥物制度核查有關問題的通知》（財社〔2015〕6號）文件要求，財政部駐廣西專員辦對廣西壯族自治區村衛生室實施國家基本藥物制度（下稱“村衛實施基藥制度”）的進展情況及補助資金安排情況進行了專項核查。為切實推進國家基本藥物制度的實施，支持基層醫療衛生機構發展，在分析補助基金管理中存在問題的基礎上，筆者有以下思考。

一、政策執行中存在的問題

（一）專項補助資金使用方向需要進一步明確

一是專項資金安排下達時間早于村衛生室建成時間，前期資金存在結余。自2011年起，自治區政府籌措資金11.49億元，支持全區14372個自然行政村各建設一個標準化村衛生室，至2013年才陸續建設完成，之后村衛生室才開始逐步實施基本藥物制度。但中央自2011年開始安排下達村衛生室實施基藥制度專項補助，2011-2013年之間村衛生室實施基藥制度工作處于起始階段，專項資金安排下達滯后，存在一定的結轉結余。如某縣建設的村衛生室，2013年6月才陸續竣工驗收，2011-2013年收到村衛實施基藥制度補助1140.7萬元（含區、縣配套17.5萬元），實際使用434.69萬元，占比僅38%。

二是專項資金開始下達時缺乏資金管理辦法指導分配，前期資金用途與中央精神存在一定偏差。自2011年起，財政部開始下達村衛生室實施基藥制度專項補助，但2014年9月，財政部、國家衛生計生委才下達《關于印發＜基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度補助資金管理辦法＞的通知》（財社〔2014〕139號），規定村衛實施基藥制度補助資金主要用于鄉村醫生的收入補助。由于2011-2013年中央并未下達資金分配方案，各地普遍反映不知道該怎么分配使用中央專項資金。為解決資金分配問題，2013年4月自治區財政廳、衛生廳聯合下發《關于印發廣西壯族自治區村衛生室實施國家基本藥物制度補助資金管理辦法的通知》（桂財社〔2013〕107號），規定村衛生室實施基藥制度補助資金可以統籌用于鄉村醫生待遇補助、村衛生室正常運轉經費、村衛生室基本建設和設備購置等事業發展支出。該文件與之后中央下達的文件精神有出入，造成2011-2013年資金分配使用方向不完全符合2014年9月財政部資金管理辦法。如根據原有自治區文件，2014年某市安排使用的村醫待遇補助僅占收到專項資金金額的16%。

三是衛生類轉移支付條塊分割明顯，難以統籌安排。目前出于不同的下達目標，中央安排的基層衛生專項轉移支付資金項目繁多、品目分散、分配路徑復雜、存在使用界限。如村醫在村衛生室執業，涉及補助資金類型就包括基本公共衛生服務補助、村衛生室實施基本藥物制度補助、新農合報銷的診療費三類。各類轉移支付資金嚴格規定使用范圍，難于統籌使用，常出現有的轉移支付資金因工作達不到要求安排不出去大量結轉、有些急需支持的項目又缺乏資金的矛盾，不利于提高轉移支付整體使用績效。如有的地區村衛生室實施基本藥物制度補助存在結余沉淀，但新農合基金已經存在缺口，影響醫療費用報銷。

（二）村衛生室實施基本藥物制度推進難

一是村衛生室承擔職能多，補助標準低于私人診所收入，機構人員建設受影響。2014年6月，國家衛生計生委、國家發展改革委、教育部、財政部、國家中醫藥管理局等5部門下發《村衛生室管理辦法（試行）》（國衛基層發〔2014〕33號），文件規定村衛生室承擔公共衛生服務（含健康教育、預防保健等）、基本醫療服務和上級衛生計生行政部門交辦的其他工作（含衛生計生政策和知識宣傳、信息收集上報、協助開展新型農村合作醫療政策宣傳和籌資等）。由于鄉鎮衛生院分給村衛生室的公共衛生群體多居住分散、位置偏僻，工作難度大，村醫很難完成任務，能獲得的公共衛生補助不多。多數村衛生室不止一個村醫，按服務人口分配的實施基藥制度補助要在聯合執業的村醫中平均分配，每人可到手的資金少。相比政府給予的專項補助，開私人診所可以加價賣藥、可以做理療，收入更高，很多村醫都不愿意在村衛生室執業。地方衛生部門陷入找村醫難、找有水平的村醫更難的困境，村衛生室醫生隊伍不穩定，整體水平難以提高。核查發現，村醫在村衛生室執業，多數年均獲得的補助資金不超過2萬元（含公共衛生和基本藥物制度補助），而開私人診所年均收入最少有4萬元，收入下降直接導致村醫主觀上都不愿意實施基本藥物制度。

二是基本藥物配送不夠到位，影響村醫執行基本藥物制度積極性。根據《關于印發廣西壯族自治區村衛生室實施基本藥物制度實施細則（暫行）的通知》（桂衛辦〔2012〕117號）的規定，村衛生室按照國家基本藥物目錄和自治區增補的基本藥物品種配備使用基本藥物。村衛生室通過鄉鎮衛生院統一采購基本藥物。配送商執行由省級物價部門集中招標確定的基本藥物中標價，由于村醫傾向選擇價格較低的常用藥，且品種較為分散、各品種用藥量不大。配送商從企業利潤角度考慮，要么以缺貨為由拒絕配送或是少配送中標價格較低的藥品；要么推薦配送中標價更高的同類藥品，面對這種掣肘，村醫往往選擇自行采購。封閉的采購配送體系被打破后，村衛生室是否徹底實施基藥制度、執行零差價銷售基藥面臨極大挑戰。如某縣村醫反映每次提供的采購計劃，都有超過三分之一的藥不配送，為了保證用藥，他們只能自行采購。

三是部分村衛生室建設選址不當，造成公共資源浪費。政府統一建設村衛生室時采取定額標準（廣西投資標準為8萬元一個村衛生室），但受區域位置影響，很多人口聚居、人流大的地方征地費用高，征拆建設成本遠超過定額標準。為完成建設任務，部分村衛生室建在人流稀少、位置偏僻的地方，先天不足造成建成后就診人員很少，不利于村衛生室發展。如某城區衛生計生局反映，囿于錢少標準低、建址難選，有的村衛生室建在離村民居住地很遠的地方，有的甚至建在墳地附近，建成后乏人問津。此外，為完成建設任務，部分地區在鄉鎮衛生院所在地同時建設村衛生室，受村衛生室與鄉鎮衛生院醫療水平和新農合報銷比例差異影響，這些衛生室建成后上門看病的人員不多，形同虛設。

四是績效考核激勵效果不明顯。由于村醫執業隊伍不穩定，基層衛生部門為了吸引村醫繼續在村衛生室執業，在分配村衛生室實施基藥制度補助時，往往不會嚴格考核村醫是否專職在村衛生室執業、村衛生室是否全面實施基本藥物制度，而會統一或者按照服務人口定額、或者按照報銷基本藥物金額的一定比例撥付資金。2014年起，廣西區開始對村衛實施基藥制度開展績效考評，對實施推進效果好的區縣給予實施獎勵，對未全面實施的區縣按實施進度計算補助。但由于前述原因，村醫實施基藥制度的積極性本來就不高，績效考評影響到手補助后，村醫更不愿意實施基藥制度，績效考核無法起到激勵與約束作用。如某縣未完成實施進度，2014年被倒扣補助33.4萬元，愿意實施基本藥物制度的村衛生室又減少了3家，績效考核的正推動效力完全沒有發揮。

（三）新農合報銷控制不嚴

一是新農合基金對所有定點診室都給予報銷，村醫實施基藥制度無特殊待遇。基層農合辦不問藥物來源，對包含村衛生室在內的所有定點診所使用的基本藥物都給予報銷。由于村衛生室實行零差率銷售，而私人診所采取加價銷售，既是診室也是藥店。在藥物都能報銷的情況下，村醫在村衛生室執業只能多得2.5元/人的診療費，而私人診所卻可以通過報銷獲得藥品加價部分，村醫在村衛生室執業反而比不上在私人診所又看病又賣藥。切身利益受損，使村醫實施基本藥物制度缺乏積極性。如某村衛生室一名村醫的私人診所看病報銷的新農合基金達77萬元，但他在村衛生室執業領取的基本藥物只有446元。

二是新農合基金結余限制政策，導致審核流于形式，村醫在村衛生室執業面臨道德風險。國家衛生計生委《關于做好新型農村合作醫療幾項重點工作的通知》（國衛辦基層發〔2014〕39號）規定，“新農合基金累計結余不超過當年籌資總額的25%，當年結余不超過當年籌資總額的15%”，這一指標納入對地方農合辦的考核。出于支持醫療機構發展的考慮，衛生部門對新農合基金使用的控制動力本來就不夠。在這樣的考核制度下，年底突擊報銷現象更為普遍，審核流程流于形式。由于全套報銷材料都由村醫自行整理，是否存在加價售藥、是否存在購藥少報銷多、是否存在虛開處方等問題，在缺乏嚴格把關的情況下，很容易出現道德風險。村醫全面實施基本藥物制度不僅得不到激勵，反而存在“老實人吃虧”的現象。如某村衛生室購進藥物（含領取基本藥物和自身外購藥物）11萬元，卻在新農合辦獲得報銷款49萬，明顯出現進少報多的違規操作。

三是新農合基金管理機構先天不足。新農合基金管理辦公室自建設伊始自上而下就缺乏統一的管理機構，信息系統建設滯后，人員編制問題一直未解決，工作人員正式少外聘多（有的鄉鎮農合辦只有主任是正式編制，其余全部是聘用人員），工資待遇低（多數月工資低于1000元），且存在同工不同酬現象，直接影響審核工作積極性。如廣西人口第一大縣參加農村醫療保險人數達160萬，參保人口分布在27個鄉鎮，但各鄉鎮農合辦工作人員最多的為12人，最少的僅有5人，面對頻繁的報銷次數、大量的手工報銷單據，人少事多的問題非常突出，嚴格審核難于實現。

二、政策建議

一是進一步發揮財政資金在改革中的引導推動作用，推動鄉鎮醫療體系一體化。建議進一步整合衛生類轉移支付資金類別，改變條塊分割界限，主管部委明確工作任務要求，財政部門打包下達資金，并對整體工作推進情況進行績效考評，促使各地從全局性出發，結合自身短板，從管理方案制訂、網點建設、硬件配備、信息系統完善、人員安排及素質培訓上統籌安排資金，推動建立城鄉一體化的醫療體系，有效提高資金使用效率，更好地服務人民群眾。

二是進一步推動醫療保險基金的歸口管理，加強醫療報銷體系整體管控。建議改變按城鄉人員身份歸屬分割醫療資金管理機構的體制，把握醫療支出的實質，從上到下理順醫?；鸸芾頇C構，強調機構建設一體化，建立穩定的醫療基金審核隊伍，完善整體內部控制體系，通過社?；痤A決算管理強化醫保基金收支管理，提高醫?；鹁C合管理水平，確?；鸢踩腿婵沙掷m運營。

三是進一步健全制度安排，提高資金使用效益。建議充分尊重地區間經濟社會發展不平衡的現實，不一味強調整齊劃一的改革推進進度，不過于強調資金單一用途，資金分配與制度完善協調配合，使基層既有宏觀方向指導，又能結合具體實際推動改革進程，充分彌補發展不平衡環境下不同領域對資金的需求，提高轉移支付資金使用績效。

四是健全完善信息管理系統，重視流程管控。建議結合國務院辦公廳《關于推進分級診療制度建設的指導意見》推進醫保支付制度改革進程，重視醫療保險作為社會保障手段的實質，打破部門、地域的分割界限，加快推進一體化的醫療衛生信息化系統建設。把握藥品采購、配送、報銷流程的關聯性，結合全國醫?？òl放進程，需求側將參加醫療保險的人群視為一個整體，不管歸屬的參保人群類型，統一報銷標準，按地域實行歸口管理；供給側將包含村衛生室在內的城鄉各級醫療機構、藥店等統一接入報銷審核體系，將采購配送商統一接入供貨體系，從源頭全程監控藥品供給、加價、報銷過程，實行無差別監督。通過加強信息化建設，采取流程控制，既有效推動藥品零差價銷售改革進程，又有效防范手工審核過程的隨意性和通同作弊，減少醫保基金被套取案件的發生。

五是進一步整頓藥品配送體系。建議衛生主管部門加大對藥品配送供應商的考核力度，建立配送服務評價體系，充分考慮影響配送行為因素，設定分數及權重，各層級醫療衛生機構根據設定指標對配送服務流程進行公開打分，衛生主管部門依據評分高低對配送商進行末位淘汰，督促配送商增強服務意識，做好基層藥品配送。

六是擴大村衛生室的營業范圍。目前規定村衛生室只能提供診療服務，不能作為獨立藥店而存在。既然設立村衛生室的目的是方便鄉村人民就近就醫，考慮到群眾需求，村衛生室本應同時兼具診所和藥店的功能。建議尊重市場經濟規律，只需把握零差價銷售藥品的本質，不刻意規定村衛生室的營業范圍，通過市場選擇協調供需關系，讓村衛生室在與私人診所購銷靈活的競爭中能初具生存實力。

七是加強專項資金預算監督，注重成果利用。建立部門間監督合作機制，明確財政部門、主管部門各自的管理職責。財政部門著力專項資金分配使用的流程監管，注重專項資金績效考評，并適當調節資金分配；主管部門結合各地村衛生室建設情況、村衛生室實施基藥制度推進情況實行專業化監管；專員辦結合財政預算監管要求，根據掌握的數據信息開展非現場分析，結合事前審核事中執行階段，開展現場抽查，強調有監管有問責、有處理有跟蹤、有干預有成效，提高財政預算安排的科學性和財政資金使用的有效性?！?/p>

(作者單位：財政部駐廣西專員辦）