單腔氣管導管支氣管插管在低齡小兒胸科手術的應用

●胡廷菊 鄒小華

單腔氣管導管支氣管插管在低齡小兒胸科手術的應用

●胡廷菊 鄒小華

病例一

患兒，男，1歲6個月，體重9kg。因“咳嗽25天，發熱19天”由基層醫院轉入我院。入院后正規抗炎治療效果不佳，體溫波動范圍在38.1℃到39.1℃。術前體格檢查：雙肺呼吸音粗、左肺可聞及散在哮鳴音，左下肺呼吸音低。輔助檢查：320胸部CTA平掃示左肺感染病左側包裹性胸腔積液。術前診斷：左側膿胸?？紤]左下肺膿腫破裂引起。

擬行左側膿胸引流清除術+胸膜纖維板剝脫術。

麻醉過程：常規監測心率、脈搏氧飽和度、有創動脈壓，待患兒吸入七氟烷入睡后，靜推丙泊酚20mg、舒芬太尼3ug、羅庫溴銨5mg快速順序誘導后，采用3.5號低壓高容套囊普通氣管導管插管，借助纖維支氣管鏡引導將氣管導管置入右主支氣管開口，并確保右肺各肺葉通氣良好。使套囊充氣，利用套囊堵塞左主支氣管開口，采取壓力模式行右側單肺通氣，壓力為13mmHg,呼吸頻率為22bpm，I：E=1∶5，成功將健側肺與患側肺隔離。手術歷時150min，術中SpO2維持95%以上，PETCO2 42-64mmHg，氣道壓16-20mmHg。手術過程中維持良好的氧合，生命體征平穩。術畢經氣管導管和口腔充分吸引后，待患兒各項反射恢復，成功拔出氣管導管，安全送返病房。

病例二

患兒，女，2歲，11kg,因“咳嗽、發熱2+周”入院，入院查體：左肺叩診清音，右肺叩診鼓音，左肺呼吸音粗，右肺呼吸音低，可聞及少許細濕羅音。體溫最高39.0℃外院胸腹平片示：右側液氣胸原因？初步診斷：1右側膿氣胸；2重癥肺炎。入院后予止咳、化痰、營養支持等治療后，效果不佳。擬行右剖胸探查+右側膿胸廓清+纖維板剝脫術。

麻醉過程：待患兒吸入七氟烷入睡后，常規監測心率、脈搏氧飽和度、有創動脈壓，予咪達唑侖1mg、丙泊酚40mg、舒芬太尼5ug、羅庫溴銨5mg快速順序誘導后，采用3.5號加強型氣管導管，借助纖維支氣管鏡引導將氣管導管置入左主支氣管開口，并確保各肺葉通氣良好。使套囊充氣，利用套囊堵塞右主支氣管開口，采取容量模式行左側單肺通氣，潮氣量為90ml,呼吸頻率為20bpm，I：E=1∶5，成功將健側肺與患側肺隔離。手術長達280min，術中SpO2維持99%以上，PETCO2在 38-64mmHg之間。術中間斷行血氣分析，進行內環境的調控。手術過程順利，術畢經氣管導管吸出少量分泌物，待患兒各項反射恢復，拔出氣管導管，安全送返病房。

討論

單肺通氣（OLV）是防止術側肺分泌物或血液進入健側肺，術中只利用一側肺 (非手術側 ) 進行通氣的方法，可確保氣道通暢及防止雙肺交叉感染，同時為手術創造良好的視野條件[1］。目前小兒單肺通氣主要方式包括單腔氣管導管插入健側主支氣管、支氣管堵塞導管堵塞患側主支氣管，雙腔管以及支氣管堵塞器固定于氣管導管外等。由于小兒氣道細，喉腔狹窄等獨特的氣道生理特點，目前最小的雙腔管F26和Univent導管ID3.5外徑太大，均不適用于小兒。目前最細的2．0 mm纖支鏡僅能通過ID 4．5的氣管導管[2］。隨著小兒胸外科手術及麻醉技術的發展，小兒單肺通氣在臨床的應用越來越常見。所以，對麻醉醫師而言，小兒OLV仍是一項巨大的挑戰。而總結近年文獻，多為4歲以上小兒單肺通氣的報道，2歲小兒單肺通氣卻鮮有報道。

我們做的兩例肺膿腫患兒由于反復感染，肺膿腫破裂引起，這種病人膿腫內容物在術中可能流入健側肺，加之小兒支氣管較成人明顯狹小，容易造成支氣管堵塞引起嚴重缺氧，同時造成健側肺交叉感染，麻醉風險大。因此，實施肺隔離技術，有效控制呼吸道，使患側肺萎陷，防止患肺的膿血分泌物流入健側，造成健側氣道梗阻及交叉感染是麻醉關鍵。小兒膿胸纖維板剝除術麻醉風險在于氣管插管或體位改變，膿性分泌物大量溢出，堵塞氣管導管，導致急性窒息及膿性分泌物流入健肺造成全肺感染。麻醉管理難點在于如何在側臥位的手術體位下避免患側膿液流向主氣道及對側支氣管，進而引起氣道阻塞、低氧血癥等一系列問題，同時為手術提供良好的條件。由于患兒年齡太小不能使用常規成人胸科手術雙腔氣管插管，也沒有大小合適的支氣管堵塞導管，而普通氣管導管又不能使患側肺和健側肺隔離實現單肺通氣。有報道Arndt5F支氣管內阻塞管可用于低齡小兒，但國內多數醫院尤其基層醫院無此產品，實施小兒單肺通氣常用方法仍是將普通氣管導管插入健側肺[3］。所以我們采用3.5號低壓高容套囊普通氣管導管插管，借助纖維支氣管鏡引導將氣管導管置入健側肺主支氣管開口，使套囊充氣，利用增大的套囊阻塞患側肺，既達到單肺通氣目的，又成功將健側肺與患側肺隔離，預防健側肺的污染。兩例患兒術中均維持良好的氧合，成功實現了單肺通氣。為小兒胸科手術提供了良好的手術野和肺隔離，且費用低廉，具有較好的臨床實用價值。

但此種方法也有缺陷：

（1）左側插管不易成功 ；

（2）導管插入右主支氣管時，套囊充氣后易阻塞右肺上葉開口；

（3）非通氣側無法吸引和通氣 ，當導管退入氣管時，患兒分泌物和血液可涌入健側支氣管 ；

（4）易導致低氧血癥。

（作者單位：貴州醫科大學附屬醫院麻醉科）

[1]肖婷，屈雙權，小兒單肺通氣技術新進展[J].臨床小兒外科雜志,2016,15:625.

[2]倪娟，劉進等，Arndt支氣管內阻塞管在小兒肺囊腫切除術中的應用[J].中華小兒外科雜志，2007，28:12.

[3]饒理華，蘇小虎等，單腔氣管導管用于小兒單肺通氣的臨床觀察[J].臨床麻醉學雜志，2006，22:10.

胡廷菊（1986～），女，碩士，主治醫生，研究方向為神經保護。