新醫改對公立醫院財務的影響及對策

王超 李文 孫媛

新醫改對公立醫院財務的影響及對策

王超 李文 孫媛

新醫改的實施對公立醫院財務環境產生了深刻的變化，加大了醫院財務風險。公立醫院財務必須綜合運用預算管理、成本管理、績效管理、風險控制等現代醫院管理工具，充分發揮管理會計職能，不斷提高管理效率和資源利用效率，積極應對新醫改對醫院財務帶來的影響。

新醫改 管理會計 全面預算 績效考核 成本管理 內部控制

新醫改通過基層衛生服務體系的全面提高，構建科學的醫療服務體系，通過實施分級診療，構建病人就醫新格局，引導病人合理分流，緩解群眾看病難問題；通過構建醫療保障體系，提高基本醫療保障水平，通過藥品供應保障體系和醫保支付方式的改革，控制醫療費用不合理快速增長，緩解群眾看病貴問題。濟南作為全國城市公立醫院改革第四批試點城市，與2016年6月1日啟動全面醫改。新醫改一系列政策的實施，使公立醫院的生存環境發生了巨大而深刻的變化，對醫院財務工作提出了更高的要求。實施醫院管理會計，實行財務運營精細化管理，是規范醫院經濟活動，轉變醫院財務職能的必然要求和最佳選擇。

一、新醫改對公立醫院財務的影響

（一）對醫院補償機制的影響

破除以藥補醫機制，取消藥品加成，實行藥品零差率，使公立醫院的補償機制由服務收費、藥品加成收入和政府補助三個渠道轉變為服務收費和政府補助兩個渠道，由此減少的藥品加成收入通過調整醫療技術服務價格、增加政府投入以及醫院加強核算，降低成本來補償。

（二）對醫院醫療收入結構的影響

取消藥品加成，提高醫療技術服務價格，降低大型設備檢查服務價格，必然對公立醫院醫療收入結構造成巨大的影響，藥占比會出現較大幅度的下降，醫療技術服務收入比例將有較大增長，檢查類收入比例將有所下降，醫院收入結構“貌似優化”，然而藥品收入轉變為不包含加成收入的進價收入，由于藥品庫存的資金占用及藥品損耗與管理成本，藥品收入實際已經轉化為醫院的一項費用，醫院運營成本并未減少。加強藥品等庫存物資管理，降低庫存資金占用，加快存貨周轉至關重要。

（三）對病人人均醫療費用的影響

由于醫療收費價格調整按照“總額控制、有升有降、結構調整”的原則進行，作為病人最關注的衡量公益性的每門診人次、每住院人次醫療費用指標勢必會發生變化，且變化的病種差異性明顯。非手術病人醫療費用有所下降，手術病人醫療費用有較大幅度增加，從而造成病人對醫改感受的顯著差異。

（四）醫保支付方式改革對公立醫院的影響

按照新醫保政策，醫保支付方式逐漸由按項目付費向按病種、按人頭、總額付費方式轉變。醫保付費方式的改變對于醫?；鹛峁┱唢L險依次降低，但對于作為醫療服務提供者的公立醫院支付風險卻依次增長。

監督醫院收費的不僅僅是物價部門，同時還要接受參保人與醫保中心的監管，這就使醫院收費更為公開與透明化。醫?；鹩邢扌缘奶攸c決定著醫保部門對醫院管控越來越嚴，醫保部門拖欠、扣款成為常態，對醫院財務狀況產生重大的影響。醫院現金流壓力巨大，財務風險明顯加大，對醫院財務管理提出了極大的挑戰。

（五）實施分級診療的影響

實行分級診療，構建病人就診新格局，引導病人合理流動，解決群眾看病難問題是新醫改的重要目標。分級診療的實施對公立醫院門診住院病人數量變動及病種結構變化影響深遠。

二、實施管理會計應對新醫改

新醫改一系列政策的實施，使公立醫院20年來依靠規?？焖贁U張和發展的時代即將結束，被業務收入增長所掩蓋的醫院管理問題與壓力將逐步凸顯。付費方式的改變，限制了醫療收入的增長；定價基礎的變化，讓成本核算踏上管理前臺；公立醫院精細化管理時代已經到來。各項政策倒逼醫院財務會計必須盡快升級到管理會計，對醫院財務和業務活動進行有機融合，在規劃、決策、控制和評價等方面發揮重要作用。綜合運用預算管理、成本管理、績效管理、風險控制等管理工具，建立科學的公立醫院管理機制、補償機制、運行機制和監管機制，不斷提高管理效率和資源利用效率。

（一）實行全面預算管理制度

隨著新醫改環境的變化，對醫院的理財理念和籌融資環境帶來巨大的沖擊，醫院預算管理是集計劃、控制、協調、激勵、評價等功能于一體的綜合貫徹醫院戰略方針的經營機制，處于醫院管理控制系統的核心位置，是適應內外部環境變化的有效手段。醫院資金來源的有限性，決定了醫院全面預算管理的重要性凸顯，有限的來源資金如何進行合理分配，最大限度的提高資金利用效率成為財務管理的首要目標。

醫院預算從單一的財務預算，必然向包括業務預算、資本預算的醫院全面預算拓展。其全面性體現在內容全面：包括業務預算、財務預算、資本預算三大類；參與人員全員性：預算目標層層分解至科室以至個人；預算的全程性：全面預算不僅停留在預算指標的設定，預算指標的編制與下達，更重要的是通過預算的執行與監控、分析與控制、考核與評價真正發揮預算管理的權威性和對醫院經營管理活動的指導和管理作用。

（二）全面加強內部控制

內部控制是“未病先防”，是單位治理的基石，是實現新醫改公立醫院改革目標要求的建立醫院內部監管機制的核心。醫院在內部控制單位層面構建中建立與財務會計結構并行的管理會計執行機構，在內部控制業務層面的構建中普遍實施管理會計職能，進行醫院運行全方位、全過程的風險防范與控制，其目的就是為了保障醫院業務穩健高效運行，確保財務記錄、財務信息和其他信息的及時、可靠、完整。

（三）加強成本管理

成本管理是指醫院通過成本核算和分析，提出成本控制措施，降低醫療成本的活動。新醫改要求公立醫院為群眾提供“安全、方便、價廉”的醫療衛生服務，資金來源的有限性成為醫院必須面對的現實，促使醫院轉變粗放型規?；l展模式，走實行精益化成本核算向成本管控要效益的發展之路。如果醫院成本高于醫保支付標準醫院就要虧本，因此公立醫院必須加強成本管理工作。為適應醫保付費方式向按病種、按人頭及總額付費方式的轉變，公立醫院應在科室全成本核算的基礎上廣泛開展項目成本、病種成本、診次成本，床日成本核算，為醫療價格制定提供參考數據，滿足醫療保險制度不斷變化的需求。成本核算是成本控制的前提，在成本核算的基礎上，建立科學的成本控制系統，實行全面的成本分析、控制管理，不斷降低醫院運營成本。

醫院成本管理是健全醫療服務定價，完善補償機制，醫保支付制度改革以及提高醫院經營效率，優化資源配置和加強內部管理的客觀需要。

（四）構建醫院績效管理體系

新醫改對醫院管理提出更高要求，無論是醫院公益性的有效發揮，還是建立規范的內部運行機制，都需要通過構建有效的績效管理體系加以實現。在新醫改背景下，建立基于醫院戰略的績效評價系統，有效衡量評價醫院科室乃至醫院每位員工的工作業績，形成與績效相緊密聯系的薪酬分配機制，才能有效調動醫院各類工作人員的積極性。將醫院發展戰略分解為年度預算指標，將醫院年度預算指標層層分解轉化為各科室及職工的具體工作目標，從而將醫院戰略轉化為全體員工的具體行動，通過不斷循環，保證醫院戰略目標的實現。

（五）加強醫院財務人才隊伍和信息化建設

任何工作都依靠人來實現，培養一直具有先進管理意識，豐富財務專業知識，及時熟知醫改內容的財務人員隊伍，是實現財務管理目標的根本保障。

要綜合運用管理會計的各類管理工具，實行醫院經濟運營精細化管理，需要借助信息化這一有效的實施工具。通過信息化建設，努力實現醫院財務工作與醫療業務工作、管理會計與財務會計、資金流與物流的一體化管理，實現基礎信息的動態采集與共享，持續提升信息的質量與時效性。建立快速運行，快速審核與分析的反饋機制，分析存在問題，提出改進措施，為醫院決策構建起有效的信息支撐。

（六）各種醫院管理工具的綜合運用

各種管理工具不是孤立實施的，而是綜合運用相互滲透與相互促進的。全面預算管理中的財務收支和結余指標、醫療收入結構等預算指標要通過嚴格的成本管理保證實現；績效考核是保證醫院預算的實現載體，全面預算的各項預算指標通過層層分解，形成醫院科室以至員工的工作目標，通過嚴格的績效考核得以實現；全成本核算是醫院全面預算管理有效開展的基礎，通過完善的成本管理為績效管理提供數據支持，績效管理指標設計應包含成本管理的內容，實現預算管理與成本管理相融合；應加強成本管理信息在績效考核及預算管理中的應用；內部控制包含醫院全面預算管理、收支管理、成本管理、績效管理的各項內容，更加注重風險的識別預防與應對和控制。

城市公立醫院改革已經正式登上這輪波瀾壯闊的醫改主舞臺，公立醫院作為我國醫療衛生服務體系的龍頭，是我國整個醫藥衛生體制改革的主戰場，其改革成敗至關重要。新醫改對公立醫院財務工作提出了更高的要求，如何適應改革，積極參與，發揮主導，引領發展，是時代賦予我們的義不容辭的歷史責任。公立醫院財務職能向管理會計盡快轉型是應對新醫改的必然選擇，積極推進管理會計在公立醫院的全面實施是形式所需，職業所在。

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［4］吳銘駒.淺談醫改對醫院財務管理的影響 江蘇衛生事業管理.2014（02）61-62

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Influence of New Medical Reform on Public Hospital Finance and Its Countermeasures

WANG Chao,LI Wen,SUN Yuan
Jinan Third People's Hospital,Jinan 250132

The public hospital financial environment has undergone profound changes since the implementation of the new medical reform,it has increased the hospital financial risk.Public hospital finance department must comprehensively use modern hospital management tools such as budget management,cost management,performance management and risk control, and give full play to management accounting functions,and constantly improve management efficiency and resource utilization efficiency,and actively respond to the impact of new medical reform on hospital finance.

New Medical Reform,Management Accounting,Comprehensive Budget,Performance Appraisal,Cost Management, Internal Control

F230

A

王超，男，會計師，山東省濟南市第三人民醫院財務科，研究方向：醫院經濟運營管理、醫院績效考核

李文，男，會計師，山東省濟南市第三人民醫院財務科，研究方向：醫院經濟運營管理、醫院成本考核

孫媛，女，經濟師，山東省濟南市第三人民醫院財務科，研究方向：醫院成本管理、醫院內部控制；山東濟南，250132