肝性腦病的預防與基本用藥

孫占武 常建英

肝性腦病的預防與基本用藥

孫占武 常建英

肝性腦病，又稱肝腦綜合征，屬于肝癌晚期的常見并發癥，其是首先由肝功能有嚴重的障礙引起、并以代謝紊亂為基礎的中樞神經系統功能失調的綜合病征特點，在臨床上主要表現為智力減退、意識障礙、行為失常和昏迷等中樞神經功能紊亂的病癥。肝性腦病分為急性和慢性，常見于急性或亞急性肝壞死、肝硬化和肝癌的晚期，另一方面則是慢性的，多見于慢性肝功能衰竭和門體側支循環形成或分流術后，來自腸道的有害物質直接進入體循環至腦部而發生的中樞神經功能失調的病理。肝性腦病是主要由急、慢性肝功能降低或損失所導致的腦功能障礙的總稱，一般有輕重之分，輕者只是表現為行為或性格異常，嚴重者則出現意識障礙、甚至昏迷，此時，必須采取一定的措施，否則可能會最終導致死亡。一旦被確診為肝性腦病，其病癥所造成的全身功能失調和意識障礙都會影響患者的正常生活，甚至再也不能自理，因此，為了阻止肝性腦病患者的進展，并在一定程度上能夠改善其病態，最終達到最好的預后效果，我們必須采取積極預防和治療肝性腦病，對癥下藥的措施。

藥理學；基礎藥理學；肝性腦病；預防治療

1 引言

由于每個患者的身體狀況不同，其肝臟的病理特征也會有所不同，根據患者是否有意識障礙以及其障礙的程度區分，肝性腦病通常分為4期。患有肝衰竭或者肝硬化等的患者即使通過檢查結果也很難看出其嚴重程度，通常情況下，會將肝性腦病的嚴重程度作為其標志，當肝性腦病嚴重程度達到四期時，在此基礎上就會出現腦水腫，而因此又會導致肝衰竭患者死亡。在治療肝性腦病時，也需要一些要遵循的原則：消除誘因、改善肝功能、減輕癥狀、提高生命質量，特別要針對肝性腦病發病的相關因素和環節采取綜合、個體化和全程治療方案。在近些年間，肝性腦病的發病率顯著增高，因此我們必須積極有效地、有針對性地預防和治療誘導肝性腦病發病的誘因以及導致肝性腦病的原發病，才能有效地減少肝性腦病的發生，才能更好的開展肝性腦病的臨床診療和科學研究的進步。

2 肝性腦病的發生機制與主要誘發因素

在一般情況下，想要維持腦功能正常運行就需要依賴腦組織解剖結構的完整性、充足能量的產生與有效神經信號的傳遞。當在肝性腦病發作時，不同程度的直接損害患者的腦組織結構的完整性、能量產生及神經信號傳遞等，間接性的損害正常腦功能，然而遺憾的是到目前為止在國際上其損害機制尚未闡明。但是，大量的臨床實驗證明，絕大多數誘因除可引起肝功能惡化外，還可能間接性的引起機體內血氨或其它毒性物質含量增加，并且如感染等因素還會增強大腦對毒性物質的敏感性。肝性腦病的主要誘發因素主要包括：（1）上消化道出血：由肝硬化所致食管胃底靜脈破裂出血后產生；（2）高蛋白食物：患者肝功能減退，對高蛋白不能耐受，攝取過多含氨的蛋白食物，可產生更多的氨，對大腦產生毒性作用；（3）合并感染：肝硬化患者合并感染后，細菌和毒素侵人肝臟的機會增多，起促進作用；（4）腎功能衰竭：氨不能經腎排泄進入體循環，因而誘發；（5）大量放腹水或利尿：引起電解質紊亂，蛋白質丟失過多，從而誘發；（6）電解質紊亂及酸堿失衡：促進氨的生成，增加機體對氨的吸收；（7）催眠鎮靜藥和麻醉藥；（8）麻醉與手術；（9）低血容量和低氧血癥等。

3 肝性腦病的預防

很多的醫學界領軍人物都知道，只要能夠及時阻止肝功能的進一步惡化，盡可能的及時改善肝功能，就是預防和治療肝性腦病的一項重大突破點，但除肝移植的方法外，目前的醫學治療成就在恢復肝功能的機能方面的療效有限，且很難在短時間內實現突破。因此，針對肝性腦病的可能發生機制及其主要誘因采取相應的干預措施，對于及時預防和治療肝性腦病仍具有重要的價值，也是現實可行的治療方法。積極消除誘因，避免或阻斷肝性腦病的發生和進一步發展是最基本的治療策略，也是治療的關鍵。因此，要注意積極防治消化道出血、拄制感染、糾正水電解質及酸堿平衡紊亂、禁用損肝藥物、禁止大量放腹水等；盡量減少氨的產生、促進氧的代謝。對已發生的肝性腦病，在去除誘困的基礎上，首先選用藥物治療，盡量恢復腦細胞功能。

預防肝性腦病既需要采取早期干預措施，同時也需要采取避免和去除肝性腦病誘因的這一重要措施，以防范意外事故的發生。

4 肝性腦病的基本用藥

在多次臨床試驗證明，口服非吸收雙糖和抗生素是在治療過程中非常關鍵的藥品，但其每日劑量和最大劑量都是受到限制的，肝功能的嚴重程度也決定了藥物的劑量。

乳果糖在治療中最為常用。在乳果糖治療肝性腦病的常用劑量是每次口服15～30ml，2～3/天，以每天產生2～3次pH＜6的軟便為宜。當患者反應過于遲鈍而無法口服時，可保留灌腸給藥。有專家經驗表明在沒有乳果糖的情況下可用食醋保留灌腸。拉克替醇治療肝性腦病的療效與乳果糖相當，其特點是甜度較低。

服用抗生素時多數會選擇利福昔明。非氨基糖苷類抗生素利福昔明，口服劑量為550mg，每日2次。我國批準劑量為400mg/次，每8小時口服1次。口服或靜脈輸注以支鏈氨基酸（bran ched-chainaminoacids，BCAA）為主的氨基酸混合液，可糾正氨基酸代謝不平衡，雖然它不能降低肝性腦病的復發率，但對輕微型肝性腦病患者有改善作用。

5 結論

就目前的醫學成果來看，有必要對肝性腦病的發病機制作進一步的研究，從而為設計新的、更有效的藥物提供新的思路和理論依據。肝性腦病的嚴重程度和預后的客觀評估一直是困擾臨床工作者的難題，準確地評估肝性腦病的預后往往決定了患者后續治療的取舍。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）

[1]張緒清.肝性腦病的預防與治療進[J].實用肝臟病雜志.2014,02期，121-124

[2]楊昭徐.肝性腦病的治療和預防[J].現代消化及介入診療.2009，01期，37-40

[3]中華醫學會消化病學分會，中華醫學會肝病學分會.中國肝性腦病診治共識意見[J].中國醫學前沿雜志，2014，02期，81-93