肝衰竭患者并發肺部感染愈后轉歸

楊同偉 呂立輝

肝衰竭患者并發肺部感染愈后轉歸

楊同偉 呂立輝

目的:為了研究肝衰竭患者并發肺部感染愈后轉歸的主要影響因素進行詳細地病例分析。方法:通過對兩千零六年以來肝衰竭患者323個住院病例進行回顧性整理和研究，就其中并發肺部感染患者按其治療后是否有療效分為兩組、按出院時最后診斷的綜合療效又分為兩組，其中前者有效組有153例，無效組有170組，后者出院好轉組有91例，出院無效組有232例。而針對肝衰竭患者并發肺部感染分析其影響因素，無論前者還是后者，兩組的診斷、治療效果、并發癥、TBil、WBC水平和Child-Pugh分級上都有著比較大的差異。結論:經分析研究可得，治療效果、并發癥數量和Child-Pugh分級都是患者愈后轉歸的有效性預測因素；而logistic回歸方程中ROC曲線的下面積是0.822。因此，肝衰竭患者并發肺部感染愈后轉歸的影響因素主要有治療效果、并發癥數量和Child-Pugh分級等等。

肝衰竭并發肺部感染；愈后轉歸；真菌感染影響因素

肝衰竭是肝病中比較難解且相對棘手的一種疾病，主要是因為其患者的免疫力系統遭到破壞，免疫力嚴重下降，因此極易發生各種感染，使得患者的治療過程復雜而漫長，在此過程中各種真菌再合并交叉感染，治療的效果相對較差，患者的病死率非常高。因此，了解和掌握影響肝衰竭患者并發肺部感染愈后轉歸的主要因素，進行重點防治和針對性治療則能夠有效地提高治療效果和救治水平。本文采用回顧性分析的方法針對兩千零六年以來32名住院患者的臨床資料進行病例研究，以彌補國內外相關文獻不足的缺陷做出報告如下：

1 資料與方法

（1）自2006年12月-2012年3月蘇州大學附屬第一醫院感染病科收治的32例重型肝炎合并IPA患者，診斷符合2000年第10次全國病毒性肝炎和肝病學術會議修訂的標準［1］，肺曲霉菌病診斷符合文獻標準［2］。其中男27例，女5例，年齡23～72歲，平均（51.0±14.39）歲。全量治療組25例，半量治療組7例。各組患者人口統計學特征、臨床表現、肝功能、凝血酶原時間均無明顯差異。所收集32例患者中，3例為酒精性肝硬化引起，2例為戊型病毒性肝炎引起，3例為乙型病毒性肝炎合并藥物性肝損害引起，1例為單純藥物性肝損害引起，4例為不明原因引起，余19例為乙型病毒性肝炎引起。32例肺曲霉菌感染的患者常見臨床表現為發熱、咳嗽咳痰，痰多為鐵銹色或痰中帶血絲。所有患者胸部X線片檢查均可見團塊狀密度增高影，21例出現在右上肺野，11例出現在左肺，其中5例出現不規則空洞，肺部曲霉菌感染典型的光暈征及新月形空氣征1例。

（2）治療方法全量組25例負荷劑量為400mg,每12小時一次，維持劑量200mg,每12小時一次；半量維持組7例第一日負荷劑量不變，維持劑量為100mg,每12小時一次；同時所有病例均給予基礎支持、護肝退黃、促進肝細胞再生和改善微循環等治療。住院期間所有病例均給予甲基強的松龍1mg/kg/天抑制免疫，并于相應抗生素抗感染和股靜脈置管營養治療，13例給予人工肝(血漿置換)治療（其中半量組2例，全量組11例）。

（3）觀察項目臨床癥狀改善情況、肝功能(TBil、ALT)、凝血酶原時間(PT)、胸部CT。

（4）療效判斷標準改善： 發熱、咳嗽等癥狀減輕或消失；①實驗室檢查：肝功能(TBIL、ALT)好轉或基本恢復正常，凝血酶原時間(PT)指標縮短；②影像學改變：病灶體積減小。惡化： 發熱、咳嗽等癥狀未減輕或加重；③實驗室檢查：肝功能(TBil、ALT)無明顯好轉、無改善，凝血酶原時間(PT)延長；④影像學改變：病灶體積未減小或擴大。

（5）統計學處理計量資料用均數±標準差（±S）表示，兩組間比較用t檢驗，采用IBMSPSS19.0分析，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 肝功能及PT變化比較

兩組患者經伏立康唑治療2周后血清TBil及ALT和PT的變化見表1。治療后半量組肝功能優于全量組，但凝血酶原時間兩組變化不大。

2.2 臨床癥狀及胸部CT改善情況

（1）臨床癥狀:全量組發熱、咳嗽咳痰、肺部啰音好轉率分別為60.87%、70.83%、61.90%；半量組分別為85.71%、100.00%、85.71%。（2）胸部CT:半量治療組病灶體積呈減小趨勢，有好轉傾向。

2.3 藥物不良反應

半量組患者僅1例患者因肝功能進行性惡化停藥，而全量組患者9例因肝功能惡化停藥。全量組患者有2例因出現視力模糊，色覺改變停藥；9例患者因出現惡心、嘔吐和腹脹癥狀減為半量治療。

3 討論

肝衰竭患者的肝臟功能大幅度衰弱，其肝細胞大量壞死，自身免疫力嚴重下降，在臨床癥狀上包括腎衰竭、凝血病、血流動力學改變以及代謝紊亂等等，且多易并發性真菌感染，感染部位多為肺部和腸道。重型肝病患者一旦感染肺部，并發IPA，其病情必然急速惡化，診斷醫療的難度都大大增加，被稱為“臨終感染”。在肝衰竭患者的診斷治療中是非常嚴重且極為受重視的病癥并發癥。肝衰竭患者由于住院時間長，易出現多種并發癥，使用腹腔穿刺、深靜脈穿刺等診療操作較多，長期聯合使用抗菌素，侵襲性真菌感染機會明顯增加，肝衰竭患者一旦合并感染就會造成肝臟受損進一步加重，導致死亡。追究其易感原因，考慮是由于患者免疫功能降低，易造成腸道微生態失衡，加上長期使用糖皮質激素和抗生素，易誘發進一步的真菌感染或者導致IPA的加重。

結合本文回顧性研究，因本文病例較少，可能存在其他因素會影響其轉歸，建議考慮到患者本身身體狀況、致病原因及藥物毒性等方面的原因，行大規模臨床研究以進一步確定何種劑量為治療重型肝炎的最佳劑量，本文僅是對其進行初步探討。

（作者單位：河北省紅十字基金會石家莊中西醫結合醫院）

[1]中華醫學會傳染病與寄生蟲病學分會和肝病學分會．病毒性肝炎防治方案[J]．中華肝臟病雜志，2000，8（6）：324-329．

[2]中華醫學會重癥學分會.重癥患者侵襲性真菌感染診斷與治療指南[J].中華內科雜志,2007,46(11):960-966.