某院眼科2014年圍術期預防性使用抗菌藥物調查分析

謝沂宏，杜淑賢

（四川大學華西醫院西藏成辦分院藥劑科，四川 成都 610041）

某院眼科2014年圍術期預防性使用抗菌藥物調查分析

謝沂宏，杜淑賢

（四川大學華西醫院西藏成辦分院藥劑科，四川 成都 610041）

目的 為眼科手術圍術期合理使用抗菌藥物提供參考。方法 采用回顧性調查方法，調查2014年某院眼科455例次Ⅰ，Ⅱ類切口手術病歷，統計全身及局部抗菌藥物使用情況。結果 全身預防性使用抗菌藥物59例次，使用率為12．97%，其中425例Ⅰ類切口使用56例次，使用率為13．18%；30例Ⅱ類切口使用3例次，使用率為10．00%。頭孢唑林選用率最高，達91．53%，單次用量均為2．0 g。給藥途徑均為靜脈給藥。首次給藥時間在0．5～2 h內的占89．83%，用藥持續時間未超過24 h的占40．68%。局部預防性使用抗菌藥物441例次，使用率為96．92%。使用左氧氟沙星402例次（占91．16%），妥布霉素39例次（占8．84%）。給藥途徑為滴眼和涂眼，其中滴眼406例次，涂眼7例次，滴眼和涂眼并用28例次。345例術前1～3 d開始使用（占78．23%）。結論 該院眼科圍術期預防性使用抗菌藥物以局部用藥為主。不合理用藥主要包括藥物選擇不當、首次給藥時間不適宜、用藥持續時間過長、無依據交替換藥等問題，有待進一步規范。

眼科；圍術期；抗菌藥物；預防性用藥；合理用藥

雖然眼科手術后感染發生率很低[1]，一旦發生術后感染后果往往更嚴重，療效差，嚴重者甚至需摘除眼球[2]。因此，合理預防性使用抗菌藥物對于眼科有重要作用，可有效預防感染、提高手術成功率、縮短住院時間及減少住院費用。但如應用不合理，不僅不能達到預防感染的目的，反而可能產生高度耐藥菌，進而難以控制繼發感染。為了解某院眼科圍術期預防性使用抗菌藥物情況，促進抗菌藥物預防性使用合理化、規范化，現對2014年該院眼科圍術期預防用藥情況進行調查分析。

1 資料與方法

1．1 調查對象

資料來源為某院病案管理系統，查閱2014年眼科圍術期預防性使用抗菌藥物的全部住院手術病歷。入選病歷手術前應無感染征象且術前1周內未治療性使用抗菌藥物。Ⅲ類切口手術病歷因多已有嚴重污染，抗菌藥物屬治療性使用而未入選。入選病歷共361份，手術共計455例次。

1．2 調查方法

采用回顧性調查方法，統計病歷中以下主要信息：患者基本信息，如病歷號、性別、年齡等；手術相關信息，如手術名稱、切口等級、手術持續時間、高危因素、術后有無切口感染等；抗菌藥物使用相關信息，如是否使用抗菌藥物、用藥指征、用藥品種、給藥途徑、用藥劑量、首次給藥時機、用藥持續時間、是否聯合用藥等。

1．3 抗菌藥物預防性使用合理性評價標準

參考《抗菌藥物臨床應用管理辦法》（衛生部令第84號）、《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》（衛辦醫政發[2009]38號）、《四川省抗菌藥物臨床應用分級管理目錄》及我院《抗菌藥物臨床應用管理辦法實施細則》等進行評價分析。

2 結果

2．1 患者情況

一般資料：入選的361份病歷中，患者男212份，女149份；年齡分段情況為小于18歲7份，18～60歲209份，大于60歲145份；患者全身疾病情況為糖尿病28份，高血壓19份，糖尿病并高血壓6份，β－內酰胺類藥物過敏2份，其他15份，無全身疾病者291份。

手術種類：455例次手術中，Ⅰ類切口手術425例次（占93．41%），Ⅱ類切口手術30例次（占6．59%）；內眼手術共298例次(占65．49%)，外眼手術共157例次(占34．51%)。詳見表1。

表1 Ⅰ，Ⅱ類切口手術種類[例（%）]

術后切口感染率：患者手術后均未發生切口感染，切口感染率為0%。

2．2 全身預防性使用抗菌藥物情況

全身預防性使用率：455例次手術中，圍術期全身預防性使用抗菌藥物共59例次，使用率為12．97%。425例次Ⅰ類切口手術中共計使用56例次，使用率為13．18%；30例次Ⅱ類切口手術中共計使用3例次，使用率為10．00%。

藥物選擇及單次用量：該院眼科全身預防性用藥主要使用頭孢唑林，共計54例次，選用率達91．53%，其單次用量均為2．0 g。另有選用克林霉素、頭孢曲松、左氧氟沙星的病例。此外，有1例聯合用藥，為頭孢唑林與甲硝唑聯用。詳見表2。

表2 全身預防性藥物選擇及用量(n＝59)

給藥途徑及首次給藥時間：59例次全身預防性用藥的給藥途徑均為靜脈滴注。首次給藥時間在術前0．5～2 h的共計53例次（占89．83%），另有5例次術前未在此時間范圍內給藥及1例術后給藥。詳見表3。

表3 全身預防性用藥首次給藥時間[例（%），n＝59]

用藥持續時間：59例次全身性預防用藥中，19例次僅術前使用1劑抗菌藥物（占32．20%）；術后使用抗菌藥物的共計40例次，其中持續時間未超過術后24 h的共24例次（占40．68%），詳見表4。

表4 全身預防性用藥持續時間[例（%），n＝59]

2．3 局部預防性使用抗菌藥物情況

455例次手術中，圍術期局部預防性使用抗菌藥物共計 441例次，未使用抗菌藥物 14例次，使用率為96．92%。該院眼科局部預防性使用抗菌藥物品種包括左氧氟沙星和妥布霉素，其中使用左氧氟沙星402例次（占91．16%），妥布霉素39例次（占8．84%）。給藥途徑主要為滴眼和涂眼，其中滴眼406例次，涂眼7例次，滴眼和涂眼并用28例次。局部預防性用藥均在術前給藥，術前1～3 d開始使用的共345例次（占78．23%），術前超過3 d開始使用的共96例次（占21．77%）。

3 討論

外科手術應根據手術野是否有污染及污染可能，決定是否預防性使用抗菌藥物，對于Ⅰ，Ⅱ類切口手術，圍術期使用抗菌藥物并非是預防感染的必要手段[3]。根據《抗菌藥物臨床應用指導原則》《衛生部辦公廳關于抗菌藥物臨床應用管理有關問題的通知》等規定，Ⅰ類切口手術因手術野為無菌部位，局部無炎癥、損傷，一般不需預防用抗菌藥物，僅在存在高危因素時可考慮使用，包括手術范圍大、時間長、涉及一旦感染后果嚴重的重要臟器、異物植入、高齡及免疫缺陷等高危人群。Ⅱ類切口手術因手術時可能污染手術野引發感染，可考慮預防用抗菌藥物。該院眼科2014年Ⅰ類切口手術全身預防性抗菌藥物使用率為13．18%，符合衛計委不高于30%的要求。因眼內手術若發生感染后果嚴重、部分手術涉及異物植入且部分患者存在糖尿病等高危因素[4]，存在合理的預防用藥指征。Ⅱ類切口手術使用率為10．00%，因該類手術多為外眼手術，易引發感染，進行預防用藥亦屬合理。

圍術期預防性使用抗菌藥物應根據手術部位和手術類型、常見致病菌、藥物抗菌譜和體內過程特點等進行抗菌藥物品種選擇。除此以外，抗菌藥物分級管理和使用原則也應作為參考標準之一。因此，安全有效、價格相對低廉的非限制使用級抗菌藥物應作為首選藥物[5]。

結合眼科手術特點，術后可能引發感染的致病菌主要源于結膜囊、淚囊、瞼緣，常見菌種包括葡萄球菌、肺炎雙球菌、溶血性鏈球菌及厭氧桿菌等[6]?？咕幬锬芊褫^容易地通過血－房水屏障和血－視網膜屏障等血眼屏障也是選擇藥物時應考慮的因素。目前，在外科手術中常用的預防性抗菌藥物主要為第1代、2代頭孢菌素類[7]，其中頭孢唑林、頭孢呋辛等均能滿足上述眼科用藥的要求。由表2可見，該院眼科全身預防性用藥頭孢唑林選用率達91．53%，是該院醫師預防用藥的首選藥物，單次用量無法為2．0 g，屬合理用量[8]。

本次調查發現，1例選用頭孢曲松和1例選用左氧氟沙星。頭孢曲松屬第3代頭孢菌素類，一般不宜作為預防性用藥[9]，但該例病歷未就藥物選擇作相關說明。醫師使用左氧氟沙星的原因為患者β－內酰胺類藥物過敏，但除泌尿系統手術外，喹諾酮類藥物不宜作為預防用藥，對于該類患者可選用克林霉素[10]。一般情況下，眼科Ⅰ類切口手術不應聯合用藥，僅Ⅱ類切口可視情況需要考慮聯合使用抗菌藥物。本次調查發現，僅1例Ⅱ類切口手術聯用頭孢唑林和甲硝唑。

為保證在發生細菌污染之前血清及組織中抗菌藥物已達到有效濃度并能覆蓋手術全過程，預防給藥途徑應為靜脈給藥，且首次給藥的時間極為關鍵[11]。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，術前0．5～2 h是給藥的最佳時間，若手術超過3 h或失血量大于1 500 mL，應在術中追加1劑。本次調查的59例次全身預防用藥中，首次給藥時間在術前 0．5～2 h的共計 53例次（占89．83%）。其余術前小于0．5 h、術前大于2 h及術后開始給藥的，均屬不合理用藥。因絕大多數眼科手術時間均較短，本次調查未發現需術中追加使用抗菌藥物的病例。

目前尚無證據表明延長術后抗菌藥物使用時間能降低圍術期感染率。術后長期使用抗菌藥物不僅是對醫療資源的浪費，還可能導致菌群失調、產生高度耐藥菌株[12]。正確的術前用藥已能保證手術過程中血清和組織中有效的殺菌濃度，術后適量用藥則有助于殺滅術中殘留、定植的細菌。《抗菌藥物臨床應用指導原則》指出，清潔手術和清潔－污染手術總預防用藥時間不應超過24 h，個別情況可延長至48 h。本次調查發現僅術前使用1劑和術后24 h內停藥的最多，分別為19例次和24例次，共占72．88%；5例術后超過48 h停藥和2例術后超過72 h停藥，共占11．86%，調查并未發現這7例手術患者有明顯感染指征，屬不合理用藥。

眼科手術預防用抗菌藥物應以局部用藥為主[13]，術前1～3 d局部用藥能有效清除結膜囊內細菌，并使前房內達到一定的抑菌濃度[14]。本次調查發現，該院眼科共441例局部預防用藥，使用率達96．92%，其中術前1～3 d開始使用的占78．23%，部分患者自入院起即開始用藥，存在用藥時間過長的問題。在藥物選擇方面，目前臨床主要的局部用藥為氟喹諾酮類滴眼液，因其具有抗菌譜廣、抗菌活力好、不良反應少等優點[15]。值得注意的是，本次調查發現，有少數左氧氟沙星眼液和妥布霉素眼液／眼膏交替使用的病例，由于2種藥物抗菌譜相似，缺乏交替換藥依據，不推薦交替使用。

綜上所述，該院眼科圍術期預防性使用抗菌藥物以局部用藥為主；全身用藥具備用藥指征，使用率在合理范圍內，但仍存在藥物選擇不當、首次給藥時間不適宜及用藥持續時間過長等問題；局部用藥存在無依據交替換藥的問題。圍術期抗菌藥物的不合理使用會增加耐藥菌的產生和藥物不良反應的發生幾率，同時也會造成醫藥資源浪費。因此，該院應制訂適合眼科?？铺攸c的圍術期預防性使用抗菌藥物的指導意見和監管制度，針對上述不合理用藥問題提出整改意見并進行追蹤，建立長效管理機制，促進圍術期抗菌藥物合理使用常規化、制度化。

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Investigation and Analysis of Perioperative Prophylactic Use of Antimicrobial Drugs in the Ophthalmology Department in a Hospital in 2014

Xie Yihong,Du Shuxian
(Department of Pharmacy,Tibet Branch Hospital of West China Hospital,Sichuan University,Chengdu,Sichuan,China 610041)

Objective To provide reference for perioperative rational use of antimicrobial drugs in ophthalmic surgery．Methods By a retrospective survey,systemic and local antimicrobial drugs use in 455 surgery medical records of ophthalmological patients underwent typeⅠandⅡincision in a hospital in 2014 were analyzed statistically．Results Among the 455 cases,59 cases were systemic prophylactic used antimicrobial drugs,and the utilization rate was 12．97%．There were 56 cases of typeⅠincision,and the utilization rate of antimicrobial drugs was 13．18%．There were 3 cases of typeⅡincision,and the utilization rate of antimicrobial drugs was 10．00%．Cefazolin was used most times,accounted for 91．53%．Its single dosage were 2．0 g in all the cases．Intravenous administration was the only administration route．The first administration 0．5－2 h before surgery accounted for 89．83%．The medication duration less than 24 h accounted for 40．68%．441 cases were local prophylactic used antimicrobial drugs,and the utilization rate was 96．92%．Levofloxacin was used in 402 cases,accounted for 91．16%;tobramycin was used in 39 cases,accounted for 8．84%．Routes of local administration included dropped and painted eyes,which dropped in 406 cases,painted in 7 cases,both were used in 28 cases．There were 345 cases of local prophylactic used antimicrobial drugs 1－3 d before surgery,accounted for 78．23%．Conclusion Local administration was the main way of perioperative prophylactic use of antimicrobial drugs in the Ophthalmology Department of the hospital．The irrational prophylactic use of antimicrobial drugs mainly include irrational drug selection,improper first administration timing,long medication duration, and unsupported replacement of antimicrobial drugs,which should be further standardized．

ophthalmology department;perioperative period;antimicrobial drugs;prophylactic use;rational drug use

R969．3；R978．1

A

1006－4931(2016)03－0071－04

謝沂宏（1988－），男，碩士研究生，藥師，研究方向為臨床藥學，（電子信箱）wolfxyz＠sina．cn。

2015－05－07)