1例2型糖尿病患者使用復方降壓藥的藥學監護分析

郝杰

（山西省人民醫院藥學部，山西 太原 036200）

1例2型糖尿病患者使用復方降壓藥的藥學監護分析

郝杰

（山西省人民醫院藥學部，山西 太原 036200）

目的 探討糖尿病患者服用復方降壓藥的藥學監護要點。方法 臨床藥師通過分析1例2型糖尿病服用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片引起皮疹的病例，探討皮疹發生的原因、預防措施，以及臨床藥師對服用此類藥物患者的藥學監護切入點。結果 噻嗪類藥物含有磺酰胺基，易致光敏性藥物反應，臨床藥師可將易致光敏性藥物反應的藥物品種及注意事項作為藥學監護的切入點。結論 臨床藥師應告知患者盡可能避免紫外線的照射，加強血壓、血糖監測，及時調整降糖降壓藥物可有效規避不良事件的發生。

藥學監護；2型糖尿病；復方降壓藥；光敏性藥物

我國2型糖尿病患者中心血管危險因素的患病率高但控制率低，在門診就診的2型糖尿病患者中，血糖、血壓和血脂控制綜合達標率僅為5．6%[1]。糖尿病合并高血壓的知曉率、治療率和控制率均處于較低水平。一項橫斷面研究表明[2]，在我國原發性高血壓門診患者中，已確診和新檢出的糖尿病總患病率高達24．3%，其中新檢出的糖尿病占34．7%。噻嗪類利尿劑用于臨床治療高血壓已近40年，特別是氫氯噻嗪已成為絕大多數固定復方降壓藥物所選擇的利尿劑，但有文獻報道噻嗪類可致光敏性皮膚損害。筆者通過對1例2型糖尿病患者因高血壓病使用復方降壓藥物氯沙坦鉀氫氯噻嗪片出現皮疹的病例進行分析，探討出現皮疹的原因以及使用噻嗪類利尿劑的藥學監護要點。

1 病例資料

患者，女，53歲，主因“發現血糖升高8年”于2014年7月8日入院。2006年因體重下降明顯（1個月約下降5 kg）就診于當地醫院，行糖耐量（OGTT）試驗，診斷為2型糖尿病，給予口服降糖藥物（具體不詳）控制血糖，治療3個月患者自行停藥，僅進行飲食、運動等生活方式干預，未監測血糖。2014年6月患者感口干、多飲較前加重，平均每日飲水4 L，尿中泡沫增多，夜尿增多。自起病以來患者陣發性視物模糊，5 d前查眼底無異常，無四肢麻木感，無間歇性跛行，無早飽、心慌、體位性低血壓、腹瀉便秘交替，未發現過尿酮體。患者目前精神狀態良好，體力正常，食欲睡眠可，小便如上述，大便正常。近2月體重下降4 kg。患者既往高血壓病史5年，最高170／100 mmHg，曾服用氯沙坦鉀（具體不詳）控制血壓，治療3年后自行停藥，未監測血壓。家族史無特殊。無吸煙、飲酒史。否認藥物、食物過敏史。

入院體格檢查：體溫36．5℃，脈搏85次／分，呼吸19次／分，血壓160／90 mmHg，身高152 cm，體重68 kg，體重指數(BMI)29．43 kg／m2。入院診斷：2型糖尿病；高血壓3級，極高危組。入院輔助檢查，糖化血紅蛋白(HbA1C)為 7．3%、血清肌酐（SCr）為 157．5～163．8 μmol／L，腎小球濾過率(eGFR)41～42 mL／（min·1．73 m2），三酰甘油為 2．03 mmol／L，低密度脂蛋白膽固醇為2．54 mmol／L；肝功能、心肌酶、血常規、大便常規未見異常。

2 診療方法

患者入院后給予降糖、降壓、調脂等綜合治療，病情好轉后出院。藥物使用記錄見表1。

表1 藥物使用記錄

3 藥學監護

3．1 降糖方案監護

患者中年女性，血糖升高8年，曾口服降糖藥物治療3個月后自行停藥，既往生活方式干預，未使用降糖藥物，入院查空腹血糖 7．2 mml／L，早餐后 2 h血糖10．6 mml／L，依據《中國成人住院患者高血糖管理目標專家共識》[3]，對腦心血管高危人群，空腹血糖應達6～8 mmol／L，餐后2 h血糖應為8～10 mmol／L。該患者血糖控制不理想，目前國內外指南均一致推薦二甲雙胍作為2型糖尿病控制血糖的一線用藥，單獨使用可有效降低2型糖尿病患者的空腹血糖（FBG）、餐后血糖（PBG），可使HbA1C下降1% ～2%[4]。但二甲雙胍直接以原形經腎臟排泄，當腎功能損害時易發生二甲雙胍與乳酸在體內蓄積，從而增加乳酸性酸中毒風險，當eGFR＜45 mL／（min·1．73 m2）停用，此例患者 eGFR 41～42 mL／（min·1．73 m2），禁用二甲雙胍。α－糖苷酶抑制劑適用于以碳水化合物為主要食物成分和餐后血糖升高的患者，對東方飲食的患者可以使HbA1C下降1．1% ～1．4%，同時伴隨體重下降[1]。阿卡波糖可用于慢性腎臟病 1～3期患者，該患者 eGFR 41～42 mL／（min·1．73 m2），慢性腎臟病3b期，因選用小劑量阿卡波糖。阿卡波糖口服后很少部分被吸收，隨著腎功能的降低，阿卡波糖及其代謝產物的血液濃度顯著增加。同時，阿卡波糖可使蔗糖分解為果糖和葡萄糖的速度更加緩慢，故臨床藥師囑咐患者如果出現低血糖，需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉類食物糾正低血糖的效果差；同時，告知患者可能會出現腹脹、排氣等不良反應，從小劑量開始，逐漸加量可耐受；在用藥初始6～12個月需定期監測肝功能；密切監測血糖變化，防止低血糖發生。

3．2 降壓方案監護

患者既往血壓升高5年，曾使用血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑(ARB)類氯沙坦鉀片治療3年后自行停藥，入院查血壓值為160／90 mmHg，依據2013年版《中國2型糖尿病防治指南》[1]，該糖尿病患者收縮壓≥130 mmHg，舒張壓≥80 mmHg，確診為糖尿病合并高血壓，當收縮壓≥160 mmHg時必須啟動降壓治療。

糖尿病患者的降壓治療首選對糖代謝無不良影響的血管緊張素轉化酶抑制劑(ACEI)或ARB，但單藥常難以控制血壓。當eGFR≥30 mL／（min·1．73 m2）時，可優先考慮加用噻嗪類利尿劑。因胰島素抵抗和獲得性鹽敏感導致腎臟排鈉能力下降，體內可交換鈉的總量增多；而高血糖造成滲透壓增高，導致循環血容量增加，故糖尿病患者的血壓升高具有容量依賴性特征[5]。《2014年成人高血壓管理指南》[6]（JNC8）指出噻嗪類利尿劑、ACEI／ARB、鈣離子拮抗劑(CCB)均可用于合并糖尿病高血壓患者的初始治療，噻嗪類利尿劑與ARB聯合，一方面通過減少水鈉潴留、松弛外周血管、抑制腎素－血管緊張素－醛因酮系統(RAAS)等多重作用機制增強降壓效果，另一方面RAAS抑制劑還可減少噻嗪類利尿劑所致的RAAS激活和低血鉀等不良反應，是較理想的聯合降壓方案。該患者既往用藥史提示藥物治療依從性差，簡化治療方案是改善患者治療依從性的有效措施。固定劑量復方制劑既能改善降壓效果、又能簡化治療方案，適合本患者長期控制血壓，故給予口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，每日1片（規格為50 mg／12．5 mg），晨6時服用。臨床藥師囑患者應定期監測血壓、電解質和腎功能。

治療2 d后，面部、雙上肢、胸前V型區出現水腫性紅斑，同時伴瘙癢。體格檢查示體溫（T）36．2℃，脈搏（P）96次／分，呼吸（R）19次／分，血壓（BP）153／84 mmHg。神志清楚，面部、雙上肢遠端、胸前V型區分布浮腫性暗紅色斑，余未見明顯異常。輔助檢查：血常規、生化系列各項指標較前未見明顯異常。皮膚科醫師會診后考慮為光敏性藥疹，因夏季皮疹加重，位于身體裸露部位，建議口服抗組胺藥，外用爐甘石洗劑。臨床藥師認為，此光敏性藥疹與口服氯沙坦鉀氫氯噻嗪有關，將懷疑藥物告知醫師，醫師停用氯沙坦鉀氫氯噻嗪片，改為纈沙坦氨氯地平片，每日1片，晨6時服用。同時，臨床藥師囑咐患者治療期間，盡量避免紫外線照射。如需外出要注意防曬，打傘或戴帽子、口罩、手套，并涂抹遮光劑，避免身體直接裸露在太陽光下。盡量避免服用光敏性食物及藥物。如必須服用光敏性食物或藥物一定要注意防曬，且盡可能不要長期服用。5 d后患者水腫性紅斑消退，瘙癢癥狀較前明顯減輕。

3．3 不良反應發生機制

光敏性皮膚病分為光毒性皮炎和光變態反應性皮炎。前者是由于光能激活沉積于皮膚上的光活性物質的結果。表面癥狀為嚴重曬傷，而嚴重程度取決于劑量多少，多發病在暴光部位皮膚；后者涉及到光能對藥物或代謝物作用而產生抗原刺激的一種免疫機理。表面癥狀與皮炎、濕疹相似，病變于曝光部位和非曝光部位均可發生[7]。

文獻[8－10]報道，噻嗪類可致光敏性皮膚損害，其形態多樣，有紅斑、水腫、紅斑狼瘡樣反應、苔蘚樣斑塊等。因噻嗪類利尿劑為氨苯磺胺的衍生物，結構中含有磺酰胺基，易致光敏性藥物反應。此例患者持續服氯沙坦鉀氫氯噻嗪1個月后出現水腫性紅斑，局限于曝光部位，在停用藥物后，給予抗組胺藥、爐甘石洗劑后患者皮損消退，考慮可能與光毒性反應有關。此外，中老年患者皮膚組織細胞中氧自由基形成增多導致的老化現象使外來變應原不易被清除，也促使了光敏性的增高[11]。

防治光敏感反應最主要、最有效的方法是避免紫外線照射，如出門時穿寬松長袖襯衫、長褲及帶寬邊緣的帽子；注意深顏色比淺顏色更能有效阻擋日光輻射；紫外線輻射最強時(上午10:00至下午4:00)避免外出。正確使用遮光劑，遮光劑的正確使用方法為出門前30～60 min涂抹，涂抹部位除了面部外，還應包括頸部、背部及耳部，3～4 h重復1次，游泳或出汗后重復1次[12]。避免使用光敏性食物及藥物，如菠菜、油菜、芥菜等，如氟喹諾酮類、磺胺類、四環素類等。常見光敏性食物有雪菜、萵苣、茴香、莧萊、薺菜、芹菜、蘿卜葉、菠菜、蕎麥、香菜、油菜、芥菜、無花果、柑橘、檸檬、芒果、菠蘿等。已報道的光敏性藥物有四環素、多西環素（強力霉素），磺胺嘧啶，諾氟沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星[13]、司帕沙星[14]等，抗真菌藥如灰黃霉素，鎮靜藥中的異丙嗪、氯丙嗪，非甾體抗炎藥如阿司匹林等，利尿藥如呋塞米、氫氯噻嗪、氨苯蝶啶等。必須使用有些光敏性藥物時，應嚴格避免日光照射，如不可避免陽光時需選擇有效遮光劑并正確使用，可通過縮短用藥時間，減少藥物劑量以及夜間睡前使用來減少光敏性藥疹的發生[15]。

臨床醫師在使用降壓藥物時往往只重視患者血壓、血鉀、心率的不良反應，卻容易忽視皮疹的發生，對于光敏性藥疹更容易誤診或漏診。本例中臨床藥師通過及時與醫師溝通，告知患者使用光敏性藥物過程中的注意事項，避免不良反應的進一步加重，增強了患者的信心和用藥依從性。

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R969．3；R952

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1006－4931(2016)03－0068－03

2015－05－13)