甘露醇用量和療程與高血壓性腦出血后遲發性水腫的關系

陳建玲，談曉俠，劉會玲

（西安醫學院第二附屬醫院急診內科，陜西 西安 710004）

甘露醇用量和療程與高血壓性腦出血后遲發性水腫的關系

陳建玲，談曉俠，劉會玲

（西安醫學院第二附屬醫院急診內科，陜西 西安 710004）

目的 觀察不同劑量及療程的甘露醇與高血壓性腦出血患者遲發性水腫療效的關系及其對腎功能的影響。方法 選取高血壓性腦出血患者84例，均經頭部CT證實，隨機對照原則分為3組。混合組26例，采用甘油果糖＋呋塞米治療；甘露醇A組27例，給予20%的甘露醇125 mL，給藥時間及療程根據病情變化加減；甘露醇B組31例，給予20%的甘露醇250 mL，6～8 h 1次。于治療1，14，21 d時頭顱CT按多田氏法對比腦實質內血腫體積及水腫體積，同時分析腦CT腦水腫情況，檢測3組間治療前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）變化。結果 在血腫體積上，3組治療1，14，21 d無變化（P＞0．05）；在水腫體積上，混合組治療1，14，21 d無變化（P＞0．05）；甘露醇A組、B組治療1，14，21 d存在顯著變化（P＜0．01），治療14 d及21 d后甘露醇B組顯著高于混合組和甘露醇 A組（P＜0．01）；治療1 d后，3組間腦CT檢查腦水腫情況無差異（P＞0．05）；在治療14 d及21 d后，混合組腦CT檢查腦水腫情況顯著優于甘露醇A組和甘露醇B組（P＜0．01），甘露醇A組、B組間存在差異（P＜0．05）；3組患者治療前后BUN及Cr均存在變化（P＜0．05），甘露醇B組治療后BUN及Cr水平顯著高于甘露醇A組和混合組（P＜0．01）。結論 大劑量或長療程甘露醇使用與高血壓性腦出血患者遲發性水腫關系密切，且對腎臟損害明顯，臨床應用時應提高警惕。

甘露醇；高血壓性腦出血；遲發性水腫；腎損害

高血壓性腦出血應用脫水藥物治療過程中很容易遲發性水腫現象，目前遲發性腦水腫形成的機制還尚不明確，水腫和繼發性神經元損傷是患者預后的高危因素，會加重神經功能損傷，引起腦疝[1]。因此，臨床脫水藥物治療過程中應積極調整脫水藥物的用量及療程，控制遲發型腦水腫發生。研究發現[2－3]，甘露醇是腦出血中廣泛使用的脫水藥物，大多數臨床患者用量較大，持續時間長，對腎功能代謝造成極大影響，患者治療后2周左右會出現遲發性水腫現象。筆者觀察了不同劑量及療程甘露醇治療高血壓性腦出血患者與遲發性水腫的關系，并觀察對腎功能的影響，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料

選取2013年1月至2015年2月我院住院治療的高血壓性腦出血患者84例。納入標準：均經頭CT證實；符合高血壓性腦出血診斷標準；且發病時間小于48 h；簽訂知情同意書，配合此次研究；均經我院醫學倫理委員會審核通過。排除標準：出血破入腦室或蛛網膜下腔；顱內動脈瘤、動靜脈畸形、顱內腫瘤及凝血功能障礙；嚴重心、肝、腎等器質性病變及腎功能代謝障礙。按隨機對照原則分為3組。混合組26例中，男17例，女9例；平均年齡(60．12±9．48)歲；平均出血量（25．97±5．16）mL。甘露醇A組27例中，男19例，女8例；平均年齡（61．02±8．76）歲；平均出血量（25．63±5．28）mL。甘露醇B組31例中，男20例，女11例；平均年齡（60．57± 9．71）歲；平均出血量（26．02±5．71）mL。3組患者性別、年齡、出血量、出血部位及神經缺損程度評分無顯著性差異（P＞0．05），具可比性，見表1。

表1 3組患者一般資料比較

1．2 方法

所有患者均積極改善腦缺氧并維持生命功能，預防并發癥。混合組予甘油果糖250 mL＋呋塞米40 mg，每6 h交替。甘露醇A組給予20%的甘露醇125 mL，靜脈注射或加壓滴注，給藥時間：輕型為每次12～24 h，觀察 1～3 d，病情穩定停藥；中型為每次8～12 h，持續10 d，病情穩定停藥；重型為每次6～8 h，持續15 d。甘露醇B組給予20%的甘露醇250 mL，靜脈注射或加壓滴注，每次6～8 h，持續15 d。

1．3 觀察指標

治療1，14，21 d時根據頭顱CT影像學表現按多田氏法計算腦實質內血腫體積[4]，公式＝π／6×a×b×c，a為血腫的最大長徑，b為最大長徑垂直的直徑，c為血腫的層面數；血腫周圍水腫的容積＝π／6×A×B×C，A為血腫最大層面水腫區域的長徑，B為最大水腫區域長徑的垂直直徑，C為水腫的層面數；實際血腫周圍水腫的體積＝血腫周圍水腫－血腫體積。

治療1，14，21 d時根據頭顱CT影像學表現將腦水腫分為輕、中、重 3級[5]：輕度為水腫范圍為血腫的100%，同側側腦室受壓，中線結構移位；中度為出血側大腦半球各葉腦水腫，同側側腦室受壓消失，中線結構明顯移向對側，并可見海馬溝回疝的表現；重度為在輕中度基礎上，出現血腫對側大腦半球和腦干水腫的CT表現。

檢測3組患者治療前后尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）水平，并根據 BUN＞9．0 mmoI／L，Cr＞178 μmoI／L的為腎功能損害。

1．4 統計學處理

采用SPSS 17．0軟件包分析。計量資料采用均數±標準差表示，3組間治療1，14，21 d指標對比采用方差分析，3組間腦CT檢查腦水腫情況對比采用秩和檢驗。P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

結果見表2至表4。

表2 3組患者血腫體積和水腫體積變化對比（s）

表2 3組患者血腫體積和水腫體積變化對比（s）

注：與治療1 d相比，*P＜0．01。

血腫體積（mL） 水腫體積（mL）組別混合組（n＝26）甘露醇A組（n＝27）甘露醇B組（n＝31）F值P值治療1 d 28．3±11．2 28．1±10．6 27．9±10．8 0．13 0．18治療14 d 20．1±10．3 19．3±11．4 19．7±10．6 0．08 0．21治療21 d 14．9±8．6 13．6±8．2 13．4±7．8 0．11 0．19治療1 d 12．6±10．3 12．9±9．4 11．8±10．2 0．05 0．34治療14 d 14．7±11．5 19．7±11．9*24．9±12．4*3．26 0．001治療21 d 12．9±10．8 14．3±11．1*19．1±10．5*4．02 0．012

表3 3組患者腦CT腦水腫情況比較（例）

表4 3組患者腎功能指標比較(s)

表4 3組患者腎功能指標比較(s)

注：與本組治療前比較，*P＜0．05。

3 討論

腦出血作為內科常見病，具有發病急、病情進展速度快、死亡率高的特點，尤其是高血壓性腦出血患者急性期，其病情進展不僅與出血部位、血腫大小及血腫周圍水腫有關，還與脫水治療后出現的遲發性水腫關系密切[6]。近年研究發現，腦出血后血腫周圍水腫是導致神經功能缺損及預后恢復的高危因素[7]，嚴重遲發型腦水腫容易升高顱內壓，誘發腦疝，嚴重時甚至威脅患者的生命安全。因此，在腦出血脫水治療過程中，預防患者出現遲發型腦水腫是預后恢復的關鍵。目前，甘露醇作為腦出血常用的脫水藥物得到廣泛應用，患者發生腦水腫的幾率明顯升高，血腫周圍水腫在血腫大部分消散而后呈現加重趨勢。研究發現，患者腦出血遲發性腦水腫都存在長時間、大劑量甘露醇使用史[8]，提示大劑量或長療程的甘露醇治療是誘發遲發性腦水腫的原因。甘露醇一般在血管內增加血管內滲透壓，發揮作用，然而高血壓性腦出血患者在病情初期血腦屏障遭到破壞，大量甘露醇通過血腦屏障處進入腦組織，由于甘露醇不被腦組織所代謝，療程越長，劑量越大，甘露醇滲出進入腦組織內量也增大，當積累到一定程度時，腦組織內的滲透壓便高于血管內滲透壓，水分從血管滲透到腦組織內，引起遲發型水腫[9－10]。

本研究結果顯示，大劑量、長療程甘露醇組患者比小劑量、短療程的甘露醇更容易出現遲發型腦水腫，且水腫病情通常在治療14 d左右明顯加重，21 d水腫明顯恢復，說明隨著腦出血治療進展及神經功能改善，被破壞的血腦屏障得到修復，甘露醇無法通過血腦屏障進入腦組織，且甘露醇不斷被吞噬細胞清除，故水腫又會逐漸減輕[11]。在腎功能代謝上，大劑量、長療程的甘露醇會加重腎代謝負擔，這是因為甘露醇抑制了鈉及水在近曲小管附近被重吸收的效果，近曲小管附近的鉀、鈉以及水的濃度就會逐漸升高，最終導致腎小管到腎小球的反饋過濾率降低，在腦出血合并腎功能障礙患者治療時，對于甘露醇藥物劑量及療程的使用應慎重[12]。

綜上所述，大劑量及長療程甘露醇使用與高血壓性腦出血患者遲發性水腫關系密切，且對腎臟損害明顯。高血壓性腦出血患者在接受甘露醇治療時，一定要注意藥物的用量及療程。在腦出血合并腎功能障礙患者治療時，臨床應用應警惕加重腎損害情況的發生，必要時可更換藥物。

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R969．4；R977．7

A

1006－4931(2016)03－0026－04

陳建玲（1975－），大學本科，主治醫師，主要從事臨床急診內科工作，（電話）029－83354894。

2015－08－13)