肝癌介入術后產氣莢膜梭菌致溶血1例

周艷紅，張　寧

(重慶市腫瘤研究所重癥醫學科　400030)

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肝癌介入術后產氣莢膜梭菌致溶血1例

周艷紅，張寧

(重慶市腫瘤研究所重癥醫學科400030)

產氣莢膜梭菌可以引起不同的感染，包括腹瀉、食物中毒及氣性壞疽等，但產氣莢膜梭菌引起的膿毒血癥較罕見，主要是引起患者嚴重血管內溶血，病情進展快，不易控制導致患者死亡。下面將報道1例肝癌介入術后產氣莢膜梭菌感染伴發溶血最終導致患者死亡的病例。

1臨床資料

患者，女，70歲，以“右上腹脹痛3個月，發現肝占位2個月”為主訴入院。既往存在冠心病、高血壓、慢性支氣管炎等病史。入院后完善腹部CT：肝右后葉上段占位，考慮新生物可能：(1)原發性肝癌；(2)右葉肝內膽管稍擴張；(3)腹膜后多個淋巴結腫大；(4)膽囊炎。患者血常規、肝功能、腎功能、AFP等基本正常。家屬因考慮患者年齡大，基礎疾病多，不愿行手術治療，同意行肝穿刺取活檢術及介入治療等。患者病理診斷為肝癌，積極術前準備，于2014年12月1日在介入室行肝動脈化療栓塞術，12月2日患者反復訴右腰背部及右上腹脹痛，考慮肝臟部分栓塞致肝包膜牽張所致，給予間斷鹽酸曲馬多及哌替啶止痛后緩解。12月3日夜間約19:00患者出現意識障礙，呈嗜睡狀，再次訴右腰背部及右上腹脹痛，予哌替啶肌注后稍緩解，22:30患者意識進一步加深，呈深昏迷狀，皮膚潮濕，格拉斯哥昏迷評分法(GCS)評分3分，雙瞳等大圓形，約3.0 mm，對光反射消失，心率約110次/min，呼吸約30次/min，血壓140/90 mm Hg，血氧飽和度60%(高濃度面罩吸氧8～10 L/min)。急查血氣分析:pH=7.23 ，二氧化碳分壓 42.00 mm Hg，氧分壓 81.00 mm Hg，全血乳酸 12.50 mmol/L。血常規:紅細胞 1.72×1012/L，血紅蛋白 65.00 g/L，紅細胞壓積 0.12。所有標本均為溶血狀態，考慮患者存在溶血反應，但原因不明，可能為感染，亦可能為術中使用碘劑過敏等，故立即行氣管插管后轉入重癥監護室(ICU)進一步治療，并予呼吸支持、抗感染、輸血、抗過敏、抑酸、保肝、維持電解質平衡等治療。患者全身皮膚黃染，腹部膨隆，腹穿為陰性，胃管內及全身未見出血傾向，尿液呈濃茶色，輔助檢查，復查血常規:紅細胞0.82×1012/L，血紅蛋白 42.00 g/L，紅細胞壓積 0.04。尿常規：隱血(+)，膽紅素(+)，所有血標本均為溶血狀態。12月4日凌晨患者反復出現心率下降，經搶救無效而死亡。胸片提示：右側隔下游離氣體。血培養：產氣莢膜梭菌。死亡原因：(1)原發性肝癌；(2)膿毒血癥(產氣莢膜梭菌感染)；(3)溶血；(4)多器官功能障礙綜合征(MODS)。

2討論

產氣莢膜梭菌，中文簡稱梭菌屬，包括一大群厭氧或微需氧的粗大芽孢桿菌。美國病理學家魏爾奇等從一尸體中分離出該菌，因此又稱為魏氏梭菌。其分布廣泛，于腸道、糞便、土壤中均有發現[1-2]。正常情況下不致病，當人體免疫力低下，或者受到飲食、藥物、環境因素等影響時，腸道會出現菌群失調，導致腸道功能紊亂，此時產氣莢膜梭菌過度繁殖，使腸道正常菌群受到抑制，產生大量毒素，產氣莢膜梭菌共可產生至少16種毒素[1]，其中可產生4種致死性毒素(如：α、β、ε、ι毒素)，將其分為5種類型，即A、B、C、D、E型，A～E型產氣莢膜梭菌均能產生α毒素，α毒素是一種卵磷脂酶，能分解卵磷脂，人和動物的細胞膜是磷脂和蛋白質的復合物，可被卵磷脂酶所破壞，故α毒素能損傷多種細胞的細胞膜，引起溶血、組織壞死，血管內皮細胞損傷，使血管通透性增高，造成水腫。

本病例行肝癌介入術后出現右腰背部及右上腹脹痛，且胸片提示膈下游離氣體，患者血紅蛋白急劇下降，全身未見出血傾向，血培養為產氣莢膜梭菌，血標本均為溶血狀態，考慮患者為產氣莢膜梭菌感染，大量紅細胞破裂，細胞攜氧能力明顯下降，導致各重要臟器出現缺血缺氧，最終出現MODS而死亡。國外亦有大量報道感染產氣莢膜梭菌后溶血導致患者死亡的病例[3-4]，同時國內亦有罕見報道[5]。產氣莢膜梭菌感染的病程進展非常快，引起嚴重血管內溶血，使患者出現嚴重的貧血，急性腎衰竭和多器官功能衰竭，并在短時間出現休克并死亡。

總之，對于老年腫瘤患者，既往存在高血壓、冠心病等基礎疾病，且在化療期間，免疫力急劇下降，機體屏障功能破壞，易并發致命性感染，同時伴有劇烈腹痛，且癥狀兇猛，進展快，全身未見出血傾向，同時血紅蛋白呈急劇下降趨勢，胸片提示存在膈下游離氣體，要警惕存在感染，產氣莢膜梭菌可以導致嚴重的血管內溶血，病程進展快，出現多器官衰竭甚至死亡。早期識別溶血性貧血并認識到血管內溶血的嚴重性，積極送檢血培養尋找病原體，超聲及影像學檢查尋找感染源為外科干預提供依據，盡早做出明確診斷，及早干預，提高患者生存率。

參考文獻

[1]Mueller-Spits SR，Stewart LB，Klump JV，et aL．Freshwater suspended sediments and sewage are reservoirs for enterotoxin positive clostridium perfringens[J]．Appl Environ Microhiol，2010，76(16)：5556-5562．

[2]李璐，趙寶華．產氣莢膜梭菌主要致死性毒素的研究進展[J]．畜牧與飼料科學，2011，32(4)：94-97．

[3]Oshima S,Takaishi K，Tani N,et al.Two cases of liver abscess caused by Clostridium perfringens after transcatheter arterial chemoembolization[J].Gan To Kagaku Ryoho，2013，40(12):1795-1797.

[4]Ohtani S，Watanabe N，Kawata M，et al.Massive intravascular hemolysis in a patient infected by clostridium perfringens[J].Acta Med Okayama,2006，60(6)：357-360.

[5]黎斌斌，王春雷，劉穎梅，等.伴致死性溶血的產氣莢膜梭菌血流感染二例并文獻復[J].中華內科雜志，2014，53(7)：565-567.

作者簡介：周艷紅(1984-)，主治醫師，碩士，主要從事重癥醫學方向的研究。

doi:·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.16.052

[中圖分類號]R735.7

[文獻標識碼]C

[文章編號]1671-8348(2016)16-2303-02

(收稿日期：2015-11-02修回日期：2016-02-25)