冠心病穩(wěn)定性心絞痛證候要素診斷量表的研制方法

張澤鵬，肖　雪，陳　穎，冷向陽(yáng)

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

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冠心病穩(wěn)定性心絞痛證候要素診斷量表的研制方法

張澤鵬，肖雪，陳穎，冷向陽(yáng)*

(長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021)

中醫(yī)診斷的精髓在于辨證論治，證候是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，對(duì)疾病發(fā)展到某一階段的狀態(tài)的一種描述，是分析病因病機(jī)的重要依據(jù)。冠心病證候診斷要素量表即是證候與量表的結(jié)合。目前針對(duì)冠心病的臨床診斷均以西醫(yī)理化檢查為主要依據(jù)，而冠心病患者的證候診斷量表尚屬空白。因此研制冠心病證候診斷量表具有現(xiàn)實(shí)意義，對(duì)中醫(yī)辨證治療冠心病有良好的促進(jìn)及推動(dòng)作用。

冠心病；證候要素；診斷量表

冠心病即是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病，是冠狀動(dòng)脈血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變而引起血管腔狹窄或阻塞，造成心肌缺血、缺氧或壞死而導(dǎo)致的心臟病。中醫(yī)臨床多將冠心病與胸痹心痛病相互參照進(jìn)行治療。中醫(yī)診斷的精髓在于辨證論治，證候是以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為基礎(chǔ)，對(duì)疾病發(fā)展到某一階段的狀態(tài)的一種描述，是分析病因病機(jī)的重要依據(jù)[1]。冠心病證候診斷要素量表即是證候與量表的結(jié)合。

1　量表的概念及特征

量表是一種測(cè)量工具，它試圖確定主觀的、有時(shí)是抽象的概念的定量化測(cè)量的程序,對(duì)事物的特性變量可以用不同的規(guī)則分配數(shù)字，因此形成了不同測(cè)量水平的測(cè)量量表，又稱為測(cè)量尺度[2]。量表設(shè)計(jì)就是設(shè)計(jì)被訪問(wèn)者的主觀特性的度量標(biāo)。它具有描述性、比較性、程度和起點(diǎn)的特征。

目前存在的冠心病相關(guān)量表主要有：西雅圖心絞痛量表(SAQ)、心絞痛生存質(zhì)量量表(APQOL)、心肌梗死綜合評(píng)價(jià)量表(MIDAS)、心肌梗死后生存質(zhì)量問(wèn)卷(QLMI)和MacNew心臟量表。

2　研制冠心病證候診斷量表的必要性

量表最早被引入精神疾病的診斷與評(píng)價(jià)領(lǐng)域。隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變和循證醫(yī)學(xué)的興起,量表不僅僅作為精神疾病的評(píng)價(jià)方式而存在了，在評(píng)價(jià)臨床醫(yī)學(xué)的各個(gè)方面均有突破。在評(píng)價(jià)患者的自身感受，判定生活質(zhì)量方面，個(gè)體差異的主觀性與理化檢查的客觀指標(biāo)同樣重要，所以量表因適用于評(píng)價(jià)各種自覺(jué)癥狀而受到廣泛的重視。中醫(yī)辨證就是在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)下，以四診參合為手段，對(duì)患者的自身感受和外在表現(xiàn)，進(jìn)行主觀的分析、匯總，從而概括出證候。證候的判斷主要通過(guò)醫(yī)師經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行總結(jié)，存在主觀性和多樣性，同時(shí)需要整合大量的患者信息，從而使得判斷的結(jié)果不易于總結(jié)成文用以推廣。所以中醫(yī)證候量表的標(biāo)準(zhǔn)化、客觀化、規(guī)范化成為未來(lái)研究的重要內(nèi)容。

目前的中醫(yī)證候量表沒(méi)有將證候的評(píng)價(jià)與診斷相區(qū)分。中醫(yī)的證與證候群之間的關(guān)系類似于多元統(tǒng)計(jì)( 如因子分析、結(jié)構(gòu)化方程模型等)中潛變量(Latent variable)和顯變量(Manifest variable)之間的關(guān)系。潛變量是指無(wú)法直接測(cè)量的,也就是說(shuō)證不能直接測(cè)量,但可以通過(guò)顯變量的測(cè)量來(lái)反映或表達(dá),而這里的顯性變量則主要是指四診信息[3]。

在中醫(yī)學(xué)不斷發(fā)展的今天，大量的研究者針對(duì)中醫(yī)學(xué)的特性初步設(shè)定了許多中醫(yī)證候量表,為中醫(yī)辨證理論的客觀化、規(guī)范化提供了新的方向。張凡帆[4]建立了下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥證候要素量化診斷模型，分別在每個(gè)證候下的癥狀條目賦權(quán)，并采用不同的方法為每個(gè)證候確定診斷閾值，具有良好的信度及效度。嚴(yán)石林[5]提出了腎虛證辨證因子等級(jí)評(píng)判操作，研制出中醫(yī)腎陽(yáng)虛證量表，包括40個(gè)條目，且具有良好的信度及效度。戴霞等[6]運(yùn)用多種統(tǒng)計(jì)學(xué)方法，研制了老年高血壓病腎氣虧虛證診斷量表,該量表包括3種維度，18個(gè)條目，并且信度及效度較高。呂映華等[7]根據(jù)心絞痛癥狀發(fā)作頻率、專家評(píng)定的重要性以及嚴(yán)重性3種因素，篩選了6個(gè)癥狀作為療效評(píng)分癥狀群，根據(jù)其發(fā)生率、重要性和嚴(yán)重性確定了各自權(quán)重因子和量表等級(jí)分值，建立了冠心病心絞痛(氣虛血瘀證)癥狀療效評(píng)分量表，并通過(guò)信度，效度、反應(yīng)度的評(píng)價(jià)，確認(rèn)其可行性和合理性。為中醫(yī)辨證分型相關(guān)量表的研制提供了一定的借鑒。

冠心病是心血管系統(tǒng)最常見(jiàn)的疾病，具有發(fā)病高，致死率高，知曉率低，控制率低等特點(diǎn)。患者群體相對(duì)比較龐大，如果將冠心病證候與量表完美的結(jié)合，將是患者的一大福音，也會(huì)對(duì)醫(yī)生的診斷及治療、療效評(píng)價(jià)提供幫助。

3　量表編制的方法

3．1條目池的建立條目池的建立應(yīng)通過(guò)系統(tǒng)的古今文獻(xiàn)整理和臨床確診病例的回顧性調(diào)查，并經(jīng)過(guò)術(shù)語(yǔ)規(guī)范化整理，建立備選條目池。目前在備選條目池的基礎(chǔ)上需進(jìn)行條目篩選，其方法大體分為主觀和客觀兩大類，主觀篩選法通過(guò)專家為每個(gè)條目打分或取舍，在統(tǒng)計(jì)分析后，進(jìn)行條目篩選。客觀篩選法一般為頻率統(tǒng)計(jì)，保留臨床出現(xiàn)頻次較高的條目即可。通過(guò)上述步驟便可得出量表池，合格的量表池是量表信度及效度的保障，也是量表編制的第一環(huán)。

3．2條目的賦分及診斷閾值的確定條目的賦分可采用Logistic回歸分析，將篩選得到的各證候要素條目放入回歸方程進(jìn)行分析，根據(jù)每個(gè)證候的回歸系數(shù)計(jì)算對(duì)回歸方程的貢獻(xiàn)度并賦分。診斷閾值可采取受試者工作特征曲線及ROC曲線確定最佳證候要素診斷閾值，依據(jù)約登指數(shù)最大，所對(duì)應(yīng)的值即為最佳診斷界值，確定為診斷閾值點(diǎn)。從而得出初測(cè)表。

3．3量表的驗(yàn)證量表的驗(yàn)證分為信度和效度的檢驗(yàn)兩個(gè)步驟。信度是量表的可靠度，即不同時(shí)間、地點(diǎn)等因素影響下，使用相同的量表，得出結(jié)果的一致性和穩(wěn)定性。信度檢測(cè)一般采用重測(cè)信度檢驗(yàn)法，即對(duì)同一組受試者進(jìn)行不同時(shí)間段的兩輪測(cè)試，從而根據(jù)結(jié)果及統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，得出是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義以及是否具有良好的信度。效度即是指量表對(duì)結(jié)果影響的正確程度。目前較流行的有表面效度、區(qū)分效度、結(jié)構(gòu)效度等，均可在統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的支持下得出結(jié)果而評(píng)判該量表是否具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3．4專家問(wèn)卷在量表編制中作用專家問(wèn)卷主要依據(jù)德?tīng)柗品ǎ磳＜乙庖?jiàn)法，采用匿名發(fā)表意見(jiàn)的方式，即專家之間不互相交流，不發(fā)生橫向聯(lián)系，只能與研究院發(fā)生關(guān)系，以反復(fù)的填寫問(wèn)卷，以集結(jié)問(wèn)卷填寫人的共識(shí)及意見(jiàn)，來(lái)間接完成專家之間的溝通，經(jīng)過(guò)反復(fù)的征集意見(jiàn)、歸納、整改，從而達(dá)成專家間的共識(shí)。因中醫(yī)辨證論治是受個(gè)人主觀判斷影響較大的診斷過(guò)程，所以專家問(wèn)卷收集的信息將是非常重要和無(wú)可替代的，國(guó)內(nèi)外不同學(xué)科利用該方法均取得良好的效果。

4　小結(jié)

近年來(lái)中醫(yī)證候的規(guī)范化將是必然趨勢(shì)，而目前仍沒(méi)有規(guī)范的證候量化工具和方法。中醫(yī)在國(guó)內(nèi)的發(fā)展也到了瓶頸階段，其關(guān)鍵便是缺少西醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)及嚴(yán)明的規(guī)范化，冠心病證候診斷量表將是中醫(yī)證候規(guī)范化的一次嘗試，也許也會(huì)對(duì)中醫(yī)的循證醫(yī)學(xué)發(fā)展提供助力，應(yīng)吸收量表發(fā)展道路上的精髓，并結(jié)合中醫(yī)特色的辨證論治思想。目前的中醫(yī)證候量表的大部分條目均針對(duì)問(wèn)診內(nèi)容而設(shè)，以癥、舌、脈等信息條目為主，如果能通過(guò)對(duì)舌診、脈診、面診等進(jìn)行客觀化，進(jìn)而形成中醫(yī)證候客觀化診療體系，則增加了臨床實(shí)用價(jià)值。目前的證候量表水平并不能代表中醫(yī)診斷及療效評(píng)價(jià)的全部?jī)?nèi)容，所以發(fā)展證候量表任重而道遠(yuǎn)。如果每個(gè)中醫(yī)疾病都得到規(guī)范化的診斷，辨證更加嚴(yán)謹(jǐn)，其在科研、臨床上的深遠(yuǎn)意義將不可估量，并且可以將中醫(yī)更加客觀、實(shí)用的向西醫(yī)或是世界推廣。

[1]楊明會(huì),李紹旦.亞健康中醫(yī)證候測(cè)量量表的研制[J].中華中醫(yī)藥雜志,2008,23(7):7.

[2]朱詩(shī)乒,裘生梁.中醫(yī)證候量表的研制進(jìn)展[J].中外醫(yī)療,2012,8(3):182-183.

[3]張華,劉平.中醫(yī)證候量化研究的思路與方法探析[J].中國(guó)中醫(yī)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)雜志,2009,15(8):8.

[4]張凡帆.下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥證候要素診斷量表的研制 [D].北京:北京中醫(yī)藥大學(xué),2012.

[5]嚴(yán)石林.腎虛辨證因子等級(jí)評(píng)判操作系統(tǒng)的研究[J].成都中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2001,24(1):39-56.

[6]戴霞.中醫(yī)證候量表?xiàng)l目篩選的方法學(xué)探討[J].中華中醫(yī)藥雜志,2010,25(8):1168-1171.

[7]呂映華,何迎春,楊娟,等.冠心病心絞痛(氣虛血瘀證)癥狀療效評(píng)分量表的研究[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)和治療學(xué),2008(2):3.

Production method of coronary heart disease stable angina syndrome elements diagnosis scale

ZHANG Zepeng,XIAO Xue,CHEN Ying,LENG Xiangyang*

(The Affiliated Hospital to Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130021,China)

Traditional Chinese medicine essence is the syndrome differentiation,syndrome is diagnosis of traditional Chinese medicine from the perspective of disease,on the basis of the basic theory of TCM,to a certain stage of development of disease state,a description is to analyze the etiology and pathogenesis of important basis.Coronary heart disease scale factors of syndromes are the combination of syndrome and scale.At present in the clinical diagnosis of coronary heart disease in western medicine physical and chemical examination as the main basis and coronary heart disease patients with the diagnosis evidence scale is still blank.Thus the development of coronary heart disease scale has the realistic meaning,syndromes of TCM syndrome differentiation treatment is good to promote and coronary heart disease.

coronary heart disease;syndrome elements;diagnosis scale

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.067

“重大新藥創(chuàng)制”科技重大專項(xiàng)“中藥新藥臨床評(píng)價(jià)研究技術(shù)平臺(tái)建設(shè)”(2012ZX09303017-002)；吉林省中醫(yī)藥重點(diǎn)研究室“中醫(yī)藥臨床評(píng)價(jià)重點(diǎn)研究室”項(xiàng)目。

張澤鵬(1991-)，男，碩士研究生，主要從事中醫(yī)內(nèi)科學(xué)研究。

冷向陽(yáng)，電話-15948000708，電子信箱-lengxiangy@163.com

R259

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2095-6258(2016)04-0842-03

2015-03-21)