患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在術(shù)后疼痛管理中的應用

李容杭，閆　力，呂　靜

(1.吉林大學第二醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

?

患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)在術(shù)后疼痛管理中的應用

李容杭1，閆力2*，呂靜2

(1.吉林大學第二醫(yī)院，長春 130021；2.長春中醫(yī)藥大學，長春 130117)

患者自控鎮(zhèn)痛技術(shù)(PCA)是一類可由患者預先自行控制鎮(zhèn)痛藥物給藥量以減輕其疼痛的鎮(zhèn)痛藥物遞送系統(tǒng)。靜脈自控鎮(zhèn)痛技術(shù)是PCA技術(shù)中研究和應用最久的，但存在較多的不良反應。在高風險患者術(shù)后使用硬膜外PCA更為優(yōu)越，而在上肢或下肢手術(shù)中應用外周神經(jīng)PCA能夠獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果及患者滿意度。在應用PCA技術(shù)時，應當盡量避免準備過程和PCA設備程序設定中的錯誤操作，這將有利于術(shù)后鎮(zhèn)痛效果的提高，并將PCA不良反應最小化。

患者自控鎮(zhèn)痛；術(shù)后；疼痛；鎮(zhèn)痛

患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)技術(shù)是一類具有處理器控制輸液泵、由患者自行提前管理小劑量鎮(zhèn)痛藥物釋放的減輕患者疼痛的鎮(zhèn)痛藥遞送系統(tǒng)。PCA技術(shù)最早始于19世紀80年代早期[1]，自問世以來多種PCA技術(shù)已被廣泛應用于臨床術(shù)后疼痛管控領(lǐng)域。

1　技術(shù)標準

當前，多種PCA途徑被應用于臨床，但所有的PCA模式均包含以下變量：初始負荷劑量，需求量，鎖定間歇(LI)，背景給藥速率，以及1 h或4 h限制。從問世以來，PCA設備一直在進行技術(shù)革新。臨床關(guān)注PCA設備的熱點多集中于其是否能夠記錄患者術(shù)后需求量歷史以及電子化登記患者疼痛評分[2]。還有一些設備發(fā)展成為系統(tǒng)，能夠用吹氣激活取代用手推壓按鈕激活的新模式[3]。

2　臨床用藥

2．1基于阿片類藥物的PCA技術(shù)阿片類藥物的鎮(zhèn)痛效果主要來源于其與μ受體的選擇性結(jié)合。阿片類藥物PCA中的主要成分為嗎啡、芬太尼、曲馬多等，應用何種阿片類藥物取決于患者的病史和臨床目的等具體情況。WOODHOUSE等[4]在其兩項研究中清楚地顯示了無論是否應用阿片類藥物，患者均對應用PCA鎮(zhèn)痛效果滿意，鎮(zhèn)痛藥物的劑量、疼痛評分以及不良反應在這些患者中并無統(tǒng)計學意義。

2．2輔助用藥非阿片類藥物在PCA中的聯(lián)合應用及其輔助作用已被深入研究，其有可能在改善鎮(zhèn)痛效果的同時降低阿片類藥物的不良反應，但確切機制和效果仍存在爭議[5-6]。

2．3常見不良反應PCA常見的不良反應包括惡心、嘔吐、瘙癢、呼吸抑制、嗜睡、認知功能障礙和尿潴留等。

3　PCA與傳統(tǒng)護士控制鎮(zhèn)痛(NCA)技術(shù)比較

與傳統(tǒng)護士控制鎮(zhèn)痛(NCA)技術(shù)相比較，盡管在某些特定手術(shù)前提下PCA沒有或僅有適度的術(shù)后鎮(zhèn)痛優(yōu)勢[7]，但在多數(shù)研究結(jié)論中仍被認為是較為理想的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案[8-9]。WALDER等[10]分析32例相關(guān)研究并得出結(jié)論:PCA較NCA具有適度的鎮(zhèn)痛效果優(yōu)勢；阿片類鎮(zhèn)痛藥的劑量在兩種鎮(zhèn)痛方案中無統(tǒng)計學意義；2組中阿片類不良反應的發(fā)生率和嚴重程度相類似。同時,PCA能夠減輕患者術(shù)后焦慮，盡管沒有達到完全臨床滿意，但患者更傾向于選擇應用PCA。研究還發(fā)現(xiàn)應用PCA的患者較應用傳統(tǒng)阿片類鎮(zhèn)痛方式的患者存在較低的發(fā)生術(shù)后呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥的概率。

NCA和PCA反映了2種基本的術(shù)后鎮(zhèn)痛和患者關(guān)懷方案。PCA常應用于急性疼痛的管控，能夠集中信息、經(jīng)驗，并不斷革新。傳統(tǒng)NCA的效果和質(zhì)量往往能夠反映各地區(qū)護理和臨床水平的不同。

4　非靜脈PCA

4．1硬膜外PCA多數(shù)研究傾向認為，硬膜外PCA優(yōu)于靜脈PCA[11]。研究也表明,阿片類硬膜外鎮(zhèn)痛聯(lián)合局部麻醉較單獨應用硬膜外鎮(zhèn)痛或單獨全身應用阿片類藥物能夠提供更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，并可能有助于改善術(shù)后療效[12]。然而，應用硬膜外自控鎮(zhèn)痛(PCEA)的優(yōu)勢必須與其置管帶來的潛在風險相權(quán)衡，因為置管可引起硬膜外血腫、感染或神經(jīng)損傷等并發(fā)癥。當前，最理想的硬膜外鎮(zhèn)痛方案并不明確。臨床常應用小劑量的長效局麻藥(布比卡因，羅哌卡因等)聯(lián)合脂溶性阿片類藥物(芬太尼，舒芬太尼)作為PCEA技術(shù)方案。在連續(xù)背景輸注作用下，可以獲得持續(xù)的神經(jīng)阻滯效果。

4．2周圍神經(jīng)PCA神經(jīng)阻滯技術(shù)被越來越廣泛地應用于術(shù)后疼痛管控。最為常見和認可的周圍神經(jīng)阻滯技術(shù)是臂叢神經(jīng)阻滯和股神經(jīng)阻滯。上肢及下肢的外周神經(jīng)阻滯較傳統(tǒng)鎮(zhèn)痛方案能夠獲得更好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果和患者滿意度[13]。盡管少見，但感染和神經(jīng)并發(fā)癥仍有可能發(fā)生。

4．3經(jīng)皮PCA經(jīng)皮PCA是一種新的無創(chuàng)性PCA方案，可以回避血管入路、減輕不良反應等。目前，鹽酸舒芬太尼患者自控經(jīng)皮鎮(zhèn)痛系統(tǒng)(PCTS)已被應用于臨床，其能夠以電離子滲透方式經(jīng)皮導入小劑量的芬太尼，并已被證實在術(shù)后急性疼痛管理方面具有一定效果。

5　結(jié)論

靜脈PCA及其他PCA途徑在當下引起了臨床廣泛關(guān)注。中樞或外周神經(jīng)阻滯PCA的應用能夠有效避免或減輕靜脈PCA患者多見的阿片類藥物耐受或痛覺敏感。在常規(guī)應用其他途徑PCA前，如經(jīng)皮PCA，目前仍缺少大樣本研究數(shù)據(jù)證明其可能的有效性和成本效益。非靜脈途徑PCA技術(shù)的診療指南或確切標準也未問世。PCA技術(shù)的發(fā)展和應用雖已取得一定進展，但仍任重而道遠。

[1]BOLLISH S J,COLLINS C L,KIRKING D M,et al.Efficacy of patient-controlled versus conventional analgesia for postoperative pain[J].Clinical Pharmacy,1985,4(1):48-52.

[2]GULER T,UNLUGENC H,GUNDOGAN Z,et al.A background infusion of morphine enhances patient-controlled analgesia after cardiac surgery[J].Canadian Journal of Anaesthesia,2004,51(7):718-722.

[3]SCHEIN J R,HICKS R W,NELSON W W,et al.Patient-controlled analgesia-related medication errors in the postoperative period:causes and prevention[J].Drug Safety,2009,32(7):549-559.

[4]CAPDEVILA X,MACAIRE P,AKNIN P,et al.Patient-controlled perineural analgesia after ambulatory orthopedic surgery:a comparison of electronic versus elastomeric pumps[J].Anesthesia and Analgesia,2003,96(2):414-417,table of contents.

[5]WOODHOUSE A,HOBBES A F,MATHER L E,et al.A comparison of morphine,pethidine and fentanyl in the postsurgical patient-controlled analgesia environment[J].Pain,1996,64(1):115-121.

[6]MCKEAGE K,SIMPSON D,WAGSTAFF A J.Intravenous droperidol:a review of its use in the management of postoperative nausea and vomiting[J].Drugs,2006,66(16):2123-2147.

[7]CULEBRAS X,CORPATAUX J B,GAGGERO G,et al.The antiemetic efficacy of droperidol added to morphine patient-controlled analgesia:a randomized,controlled,multicenter dose-finding study[J].Anesthesia and Analgesia,2003,97(3):816-821.

[8]BAINBRIDGE D,MARTIN J E,CHENG D C.Patient-controlled versus nurse-controlled analgesia after cardiac surgery-a meta-analysis[J].Canadian Journal of Anaesthesia,2006,53(5):492-499.

[9]HORLOCKER T T.Pain management in total joint arthroplasty:a historical review[J].Orthopedics,2010,33(9 Suppl):14-19.

[10] WALDER B,SCHAFER M,HENZI I,TRAMER M R.Efficacy and safety of patient-controlled opioid analgesia for acute postoperative pain.A quantitative systematic review.Acta anaesthesiologica Scandinavica 2001(45):795-804.

[11]STROUD A M,TULANONT D D,COATES T E,et al.Epidural analgesia versus intravenous patient-controlled analgesia following minimally invasive pectus excavatum repair:a systematic review and meta-analysis[J].Journal of Pediatric Surgery,2014,49(5):798-806.

[12]HALPERN S H,CARVALHO B.Patient-controlled epidural analgesia for labor[J].Anesthesia and Analgesia,2009(108):921-928.

[13]CAPDEVILA X,PIRAT P,BRINGUIER S,et al.Continuous peripheral nerve blocks in hospital wards after orthopedic surgery:a multicenter prospective analysis of the quality of postoperative analgesia and complications in 1,416 patients[J].Anesthesiology,2005,103(5):1035-1045.

Application of patient-controlled analgesia in postoperative pain management

LI Yonghang1,YAN Li2*,LYU Jing2

(1.Second Hospital of Jilin University,Changchun 130021,China;2.Changchun University of Chinese Medicine,Changchun 130117,China)

patient-controlled analgesia (PCA) is a kind of analgesic drug delivery systems，which is controlled by the patient to adjust pre-dose analgesics to relieve their pain.Intravenous PCA is the oldest about research and application in PCA,but there are some adverse reactions.Epidural PCA is superior in high-risk patients after surgery,and the application of peripheral nerve PCA can get a better postoperative analgesia and patient satisfaction in upper or lower extremity surgery.In addition to reducing intravenous PCA adverse reactions,epidural or peripheral nerve block PCA can effectively prevent opioid tolerance.All PCA analgesics,opioids morphine is the most commonly used medication in intravenous PCA.Depending on the clinical situation,other opioid analgesics are used in PCA.The common adverse reactions are nausea,vomiting,itching,respiratory depression,lethargy,cognitive dysfunction and urinary retention in opioid PCA.In the application of PCA technology,we should avoided erroneous operation in the operation and the preparation of the PCA device which will help to improve postoperative analgesia and minimize adverse effects。

patient-controlled analgesia;postoperative;pain;intravenous analgesia

10.13463/j.cnki.cczyy.2016.04.061

吉林省中醫(yī)藥科技項目(2014-H8)。

李容杭(1981-)，女，碩士，主管護師，主要從事骨科臨床護理研究。

閆力,電話-13756470412，電子信箱-895230723@qq.com

R248.1

A

2095-6258(2016)04-0825-03

2015-03-07)