小兒消化道異物手術(shù)治療分析

游志恒山西省兒童醫(yī)院普外科，山西太原　030013

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小兒消化道異物手術(shù)治療分析

游志恒
山西省兒童醫(yī)院普外科，山西太原030013

[摘要]目的探討需手術(shù)治療的小兒消化道異物的種類、臨床表現(xiàn)及手術(shù)方式。方法分析我院從2010年1月～2015年1月行手術(shù)治療的17例消化道異物。結(jié)果所有患兒均行手術(shù)治療。行消化道切開異物取出、消化道縫合術(shù)及消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的患兒術(shù)后胃腸減壓禁飲食3～4 d后開始進(jìn)食，未行消化道切開病例排氣后即進(jìn)食。除1例磁鐵異物造成消化道穿孔，術(shù)后切口感染，其余無并發(fā)癥，無死亡病例。結(jié)論消化道異物的類型、停留位置不同，臨床表現(xiàn)不同。術(shù)中需選擇不同的手術(shù)方式治療。

[關(guān)鍵詞]小兒；消化道異物；診斷；手術(shù)治療

消化道異物是小兒外科常見急癥,是一個(gè)嚴(yán)重的健康問題，有較高的發(fā)病率甚至可引起兒童死亡[1]。根據(jù)異物的種類及停留在消化道不同部位，處理方式不同。消化道異物只要能順利通過消化道內(nèi)兩處最狹窄的部位：幽門及腸回盲部，80％～90％可以自行排出[2]，如果家長能及時(shí)就診并提供明確病史，約10％患兒可通過胃鏡取出，此前已有大宗病例報(bào)道[3]。而對于不能及時(shí)診斷以及治療的患兒，則異物可繼續(xù)下行并根據(jù)異物的形狀性質(zhì)以及停留部位等產(chǎn)生不同的臨床表現(xiàn)和癥狀[4，5]。異物即不能自行排出體外且內(nèi)鏡不能取出時(shí)需外科手術(shù)取出。本文回顧我院行手術(shù)治療的17例消化道異物。探討手術(shù)治療小兒消化道異物的適應(yīng)證及手術(shù)方式。現(xiàn)報(bào)道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

分析我院從2010年1月～2015年1月行手術(shù)治療的17例消化道異物。患兒年齡1～11歲，男7例，女10例。消化道異物類型：頭發(fā)團(tuán)2例，彈力球5例，不易消化食物4例（包括完整大棗、咸菜），糞石2例，磁鐵2例，尖銳金屬2例。

臨床表現(xiàn)與檢查：2例頭發(fā)團(tuán)1例表現(xiàn)為腹部包塊，1例表現(xiàn)為嘔吐、腹痛、腹脹等腸梗阻癥狀，腹部X線可見階梯樣液氣平。5例彈力球，4例不易消化食物，2例糞石均有腸梗阻臨床癥狀及典型腸梗阻腹部X線影像。2例磁鐵均為多個(gè)磁鐵，患兒有發(fā)熱、腹痛、肌緊張等腹膜炎體征，X線成像有異物顯影。2例尖銳金屬異物，1例插入胃壁，時(shí)間長胃鏡不能取出，患兒癥狀不明顯，1例為縫衣針經(jīng)消化道排入直腸后不能排出，患兒無明顯不適。

1.2治療

2例頭發(fā)團(tuán)，1例位于胃內(nèi)，切開取出；1例位于回腸遠(yuǎn)端，行異物遠(yuǎn)端腸管縱行切開，異物取出，橫行縫合腸管。5例彈力球、4例不易消化食物均位于小腸內(nèi)，行腸管縱切橫縫，異物取出。2例糞石位于回腸末端，術(shù)中擠壓推送入結(jié)腸后自行排出。2例磁鐵，均為多個(gè)磁鐵形成腸壁壞死、穿孔，術(shù)中行磁鐵取出，腸修補(bǔ)術(shù)。2例金屬異物1例胃壁內(nèi)，切開取出，1例位于直腸內(nèi)，麻醉后經(jīng)肛門取出。

2　結(jié)果

17例消化道異物種類、停留部位及手術(shù)方式見表1。所有患兒均行手術(shù)治療。行消化道切開異物取出、消化道縫合術(shù)及消化道穿孔修補(bǔ)術(shù)的患兒術(shù)后胃腸減壓禁飲食3～4 d后開始進(jìn)食，未行消化道切開病例排氣后即進(jìn)食。除1例磁鐵異物造成消化道穿孔，術(shù)后切口感染，其余無并發(fā)癥，無死亡病例。

表1　17例消化道異物患兒異物類型、梗阻部位及手術(shù)方法

3　討論

成人消化道異物診斷不難，患者多能提供有吞服異物史。而小兒消化道異物如家長能提供誤吞異物病史，合理觀察治療，可避免手術(shù)[6]。但多數(shù)需手術(shù)治療的消化道異物，家長不能提供吞服異物病史，大多是因?yàn)槌霈F(xiàn)并發(fā)癥以后就診，以急腹癥行剖腹探查才能明確診斷。當(dāng)然如金屬等不透線異物，行X線平片能夠診斷，雖然不能準(zhǔn)確定位在何種消化道管腔內(nèi)，但能指示具體方位，根據(jù)異物部位，動(dòng)態(tài)觀察異物在消化道部位有無變化，是否需手術(shù)治療[7]。

2例頭發(fā)團(tuán)病例均為女孩，1例因腹部腫物就診，行腹部超聲示胃內(nèi)腫物，家長明確有長期吞食頭發(fā)病史，行胃鏡檢查取出，但取出失敗。因頭發(fā)團(tuán)巨大，直徑約10 cm，胃內(nèi)缺少可操作的空間。切胃石太硬，整個(gè)胃石是數(shù)年中頭發(fā)在胃內(nèi)反復(fù)運(yùn)動(dòng)、擠壓、纏繞而緊密相連，加上胃內(nèi)物質(zhì)與食物、藥物反復(fù)作用而形成。使用活檢鉗，每次僅能夾出幾根斷開的毛發(fā)，且每次均引起患兒強(qiáng)烈胃痛。因此轉(zhuǎn)入外科行手術(shù)取出。術(shù)中行胃壁切開，脫發(fā)團(tuán)取出。另1例為11歲女孩，因嘔吐、腹脹就診，行X線檢查示腸梗阻，就診時(shí)家長未能提供有異物吞食病史。行剖腹探查，回腸遠(yuǎn)端觸及異物，行異物遠(yuǎn)端腸管縱行切開，證實(shí)為頭發(fā)團(tuán)，異物取出，橫行縫合腸管。長期吞食頭發(fā)，屬于異食癥或異食癖，一般系人體發(fā)育過程中缺少某些微量元素（如鋅等）所致[8]。此兩例患兒術(shù)后行微量元素檢查均無鋅、鐵等元素。

彈力球?yàn)榻鼛啄贻^為流行的兒童玩具，有橡膠和硅膠兩類，直徑在15～40 mm之間。本組5例彈力球異物患兒年齡在1～3歲之間，就診時(shí)家長未能提供誤吞異物病史?；純壕驀I吐腹脹就診，因彈力球與腹部組織密度相似，行腹部X線檢查僅表現(xiàn)為液氣平等腸梗阻征象，未能有異物顯影。術(shù)前診斷為機(jī)械性腸梗阻，行剖腹探查，術(shù)中發(fā)現(xiàn)5例彈力球均位于回腸遠(yuǎn)端。行遠(yuǎn)端腸管縱行切開，異物取出，橫行縫合腸管。

不易消化食物4例，糞石2例，均表現(xiàn)為嘔吐、腹脹，腹部X線為階梯樣液平等腸梗阻典型表現(xiàn)。術(shù)中可見不易消化異物有大棗2例、桂圓、咸菜各1例，均為年幼兒未咀嚼，直接咽下后消化液浸泡、膨脹，同時(shí)異物繼續(xù)下行在回腸遠(yuǎn)端增大形成梗阻。手術(shù)行腸切開異物取出，手術(shù)過程同彈力球取出。兩例糞石亦位于回腸遠(yuǎn)端，術(shù)中經(jīng)腸管外擠碎后推入結(jié)腸內(nèi)排出。糞石的形成有學(xué)者認(rèn)為近期吞服較多的毛發(fā)及柿子的病史容易形成毛糞石，當(dāng)出現(xiàn)腸梗阻癥狀和體征時(shí)應(yīng)考慮毛糞石引起的腸梗阻。有報(bào)道胃內(nèi)毛糞石可使用蛋白酶劑、纖維酶劑、碳酸氫鈉溶液、可樂、六磨湯等或胃鏡下?lián)v碎幫助排出[9]。

消化道異物為多個(gè)磁鐵時(shí)應(yīng)該引起高度重視，本組2例患兒就診時(shí)均有腹痛、腹脹、發(fā)熱、嘔吐等癥狀，查體有腹膜炎體征，腹部X線影像可見磁鐵散在消化道內(nèi)。急診行剖腹探查術(shù)，術(shù)中可見多個(gè)磁鐵相互吸引將腸壁夾于中間，形成多處穿孔，經(jīng)穿孔處取出磁鐵。將穿孔處腸壁縫合修補(bǔ)，大網(wǎng)膜覆蓋損傷處。本組2例病例均為間斷吞入磁鐵，穿孔均位于十二指腸及近端空腸。因磁鐵進(jìn)入消化道后胃壁組織不易被磁鐵夾閉，進(jìn)入十二指腸及近端空腸后腸管活動(dòng)度增大，磁性異物在體內(nèi)磁吸在一起，壓迫異物間的腸壁造成受壓部分缺血、壞死、穿孔、內(nèi)瘺[10]。本組病例均在較短時(shí)間內(nèi)形成穿孔，因此一旦確定為多個(gè)磁鐵異物攝入或磁鐵與鐵性異物同時(shí)誤吞時(shí)，應(yīng)及時(shí)處理，時(shí)間短時(shí)盡可能行內(nèi)鏡取出，不可同其他鈍性異物處理方法[11]。

兩例金屬異物均為尖銳異物，1例門診患兒家長訴患兒有吞食異物病史，X線檢查可見胃內(nèi)有金屬異物，長約1.5 cm，但門診醫(yī)師認(rèn)為可行動(dòng)態(tài)觀察。持續(xù)3 d異物位置無明顯變化，建議行內(nèi)鏡取出，但胃鏡取出時(shí)發(fā)現(xiàn)異物插入胃腔內(nèi)，并有纖維組織包裹異物，胃鏡取出困難，我院行手術(shù)治療，切開胃壁異物取出。1例為縫衣針，動(dòng)態(tài)觀察異物沿消化道下行，但進(jìn)入結(jié)腸后在直腸處異物停滯。術(shù)中麻醉后經(jīng)肛門異物取出。對于誤吞尖銳異物，行X線檢查，如異物位于胃內(nèi)，仍建議盡快行胃鏡取出，避免尖銳異物進(jìn)入小腸，如不能排出或出現(xiàn)穿孔等并發(fā)癥，則只能行手術(shù)取出[12]。

小兒消化道異物如能夠及時(shí)診斷，大多數(shù)可通過胃鏡，使用各種取物鉗取出，此前已有大量報(bào)道[13]。但也有一些患兒吞食異物后因各種原因不能及時(shí)診斷并治療，異物進(jìn)入十二指腸以下部位，導(dǎo)致腸梗阻甚至腸穿孔等嚴(yán)重后果需手術(shù)治療[13]。對于手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇，根據(jù)本組病例認(rèn)為：①經(jīng)X線或超聲明確的異物不能經(jīng)肛門排出，有學(xué)者認(rèn)為異物最大直徑＞3 cm且尖銳，如異物已進(jìn)入十二指腸以下時(shí)，經(jīng)內(nèi)鏡亦不能取出，需行手術(shù)治療。②有消化道梗阻癥狀，影像檢查不能明確為消化道異物，需剖腹探查方可確診。③多個(gè)磁鐵做為特殊消化道異物需引起高度重視，多個(gè)磁鐵相互吸引擠壓腸壁形成腸梗阻或腸壞死、腸穿孔。手術(shù)方式的選擇，手術(shù)前必須行X線檢查以明確異物的形狀、大小、數(shù)量和停留位置，根據(jù)上述情況決定切口的部位和手術(shù)中異物的取出方式[15]：①位于回腸遠(yuǎn)端糞石可擠壓入結(jié)腸經(jīng)肛門排出；②小腸異物行腸管縱形切開，異物取出，橫行縫合；③異物形成腸壞死或腸穿孔行腸切除、腸吻合或腸修補(bǔ)術(shù)；④胃內(nèi)異物行胃切開異物取出。

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Analysis on surgical treatment of foreign bodies in digestive tract in children

YOU Zhiheng
Department of General Surgery, Shanxi Children's Hospital, Taiyuan 030013, China

[Abstract]Objective To discuss the types, clinical features, and surgical patterns of surgical treatment on foreign bodies in digestive tract in children. Methods A total of 17 cases of foreign bodies in digestive tract treated by surgeries in our hospital from January 2010 to January 2015 were analyzed. Results All the 17 children were treated by surgeries. Patients receiving digestive tract incision and foreign body removal, and digestive tract suture and perforation repair were forbidden to eat and drink for 3-4 days. Patients without digestive tract incision could take food after exhaust. There was no complication except for infection of incisional wound in 1 patient with digestive tract perforation due to foreign body of a magnet. No death was observed. Conclusion The clinical features vary along with different types and positions of foreign bodies in digestive tract, which should be treated by different surgical patterns.

[Key words]Children; Foreign bodies in digestive tract; Diagnosis; Surgical treatment

收稿日期：（2015-09-29）

[中圖分類號(hào)]R726.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]B

[文章編號(hào)]1673-9701（2016）02-0039-03