射頻電熱成形術(shù)治療盤源性腰痛的臨床療效

楊建輝，呂建國，聶會勇，申曉東（西安交通大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，陜西西安710061）

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射頻電熱成形術(shù)治療盤源性腰痛的臨床療效

楊建輝，呂建國，聶會勇，申曉東
（西安交通大學第一附屬醫(yī)院疼痛科，陜西西安710061）

摘要：目的盤源性腰痛（DLBP）是慢性腰痛最常見的原因之一，通過觀察椎間盤纖維環(huán)射頻電熱成形術(shù)治療慢性DLBP的臨床效果及其并發(fā)癥，以期尋求新的DLBP治療方法。方法選擇符合慢性DLBP診斷標準的患者60例，予以椎間盤纖維環(huán)射頻電熱成形術(shù)治療，術(shù)后跟蹤隨訪，觀察比較手術(shù)前后漢化Oswestry功能指數(shù)、VAS疼痛評分及手術(shù)并發(fā)癥的變化。結(jié)果經(jīng)椎間盤纖維環(huán)電熱成形術(shù)治療后，患者視覺模擬評分法（VAS）評分明顯降低，疼痛減輕；功能狀態(tài)明顯改善，生活質(zhì)量提高，Oswestry功能指數(shù)評定優(yōu)良率>75％，無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。結(jié)論椎間盤纖維環(huán)射頻電熱成形術(shù)能使損傷椎間盤發(fā)生再塑形，修復損傷椎間盤，快速緩解患者疼痛，顯著改善患者功能狀態(tài)，并發(fā)癥少，是治療DLBP的一種安全有效的方法。

關(guān)鍵詞：纖維環(huán)射頻電熱成形術(shù)；盤源性腰痛；再塑型

腰痛是目前困擾人類的常見病之一，大約有2/3的人發(fā)生過腰痛，發(fā)生率僅次于感冒，是造成患者求醫(yī)的第二位原因。臨床上常常面對的問題是，患者腰痛明顯，但無典型的下肢放射痛，又無神經(jīng)根損害的癥狀和體征，久坐、久站后癥狀加重，臥床休息后疼痛常不能立刻緩解，長期反復發(fā)作，影像學檢查無椎間盤突出和神經(jīng)根受壓，保守治療無效。由椎間盤本身引起的腰痛，稱盤源性腰痛（discogenic low back pain，DLBP）。目前，治療DLBP的主要方法有藥物、理療、推拿、針灸等保守治療和椎間盤內(nèi)激素注射及手術(shù)治療。保守治療效果不佳，椎間盤內(nèi)注射激素近期療效尚可，遠期效果較差，手術(shù)治療的并發(fā)癥多，復發(fā)率高，已趨于淘汰。因此，探索DLBP新療法已成為當今微創(chuàng)治療發(fā)展的趨勢。西安交通大學第一附屬醫(yī)院應用射頻電熱成形術(shù)（radio frequency thermosetting keratoplasty，RFTK）治療盤源性腰痛60例，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

1.1.1DLBP的診斷標準目前診斷DLBP的主要方法是椎間盤造影，椎間盤造影陽性被認為是診斷DLBP的金標準，其在識別異常腰痛的椎間盤病因方面比MRI具有更顯著的敏感性和更高的特異性，已成為DLBP重要的診斷方法[1-2]。

1.1.2病例選擇根據(jù)DLBP的診斷標準，選擇2014 年5月30日-2015年5月30日來本院疼痛科就診的60例DLBP患者。其中，男性31例，女性29例；平均年齡45.2歲；慢性持續(xù)性腰痛，久坐、久立或走路時誘發(fā)，平臥不能緩解，持續(xù)>6個月；經(jīng)保守治療無效；神經(jīng)系統(tǒng)體檢無異常發(fā)現(xiàn)；直腿抬高試驗陰性；MRI檢查無明顯脊髓受壓和椎間盤突出表現(xiàn)，提示椎間盤內(nèi)有高信號區(qū)（high-intensity zone，HIZ）；椎間盤高度至少保持40％～50％；病變節(jié)段椎間盤造影顯示，椎間盤有撕裂損傷并能誘發(fā)典型的下腰痛，余節(jié)段誘發(fā)實驗陰性（見圖1、2）。無明顯肝、腎、心、肺功能障礙，凝血功能正常。

1.2方法

1.2.1穿刺進針與椎間盤造影選擇RFTK治療適應證的患者，取俯臥位，腹下墊枕，建立靜脈通道，監(jiān)測生命體征無異常后，X射線定位病變椎間隙，常規(guī)鋪巾消毒。棘突間隙旁開4～6 cm處局部麻醉后穿刺，采用X射線患側(cè)后斜位投照，透視引導下17 G射頻穿刺針斜向內(nèi)與皮膚呈45°角進針，射頻穿刺導針沿著平行于X射線的方向進針，針尖位于上關(guān)節(jié)突的稍前方，椎體兩終板的中間處，導針穿刺進入椎間盤的后外側(cè)邊緣纖維環(huán)內(nèi)，原則上在有癥狀病變的對側(cè)進針。穿刺直達椎間盤髓核中央或纖維環(huán)內(nèi)層與髓核交界處，針尖在椎間盤內(nèi)正確位置的X射線顯示見圖3、4。注入造影劑（典海油2～3 ml)，椎間盤造影后X線檢查確定纖維裂隙的精確位置，同時復制臨床癥狀。纖維環(huán)裂隙通常位于后側(cè)或后外側(cè)，但是能夠引起癥狀的裂隙有時可在外側(cè)，也可以在前側(cè)（見圖1、2）。確定需要接受治療的椎間盤階段，繼續(xù)后面的步驟。

圖1　椎間盤造影X射線側(cè)位透視顯示椎間盤裂隙在前側(cè)

圖2　椎間盤造影X射線側(cè)位透視顯示椎間盤裂隙在后側(cè)

圖3　X射線前后位透視，射頻導針位于椎間盤穿刺側(cè)中外1/3交界處

圖4　X射線側(cè)位透視，射頻導針位于椎間隙上下緣的中間，前后緣的后1/3與中2/3處

1.2.2加溫熱凝應用瑞典醫(yī)科達Leksell LNG 30-1型神經(jīng)射頻治療儀進行熱凝治療。電刺激如果能復制出平時腰痛癥狀，又無明顯運動神經(jīng)反應，則表明針尖位置正確。經(jīng)穿刺導針置入具可屈性、可轉(zhuǎn)向的帶溫控熱阻線圈的導絲，其在纖維環(huán)內(nèi)沿健側(cè)椎間盤纖維環(huán)外側(cè)向前方前進，繼續(xù)插入該導絲至椎間盤前方纖維環(huán)前角處，穿過前部中線到達對側(cè)的椎間盤前角處，操縱導絲轉(zhuǎn)向后方，轉(zhuǎn)回到側(cè)位，沿其表面轉(zhuǎn)向?qū)?cè)纖維環(huán)的后外側(cè)區(qū)，使導絲在對側(cè)椎間盤后角處開始轉(zhuǎn)彎，穿過纖維環(huán)后部，進而穿過后部中線，返回到同側(cè)椎間盤的后外側(cè)邊緣處。導絲尖端盡量過脊柱中線，使熱凝導絲完全包裹纖維環(huán)內(nèi)層破裂部。整個穿刺和導絲置入過程在X線C型臂引導下進行，經(jīng)X線正、側(cè)位定位，確定電極沿纖維環(huán)環(huán)繞（見圖5、6），明確電熱絲置入滿意后進行加熱，加熱溫度從60℃開始達90℃，時間5 min，拔出導絲，再拔出射頻導針，操作過程完畢。整個過程進行心電監(jiān)護。術(shù)后定期隨訪，觀察治療效果。

圖5　X射線側(cè)位透視，射頻導針位于椎間隙上下緣的中間，前后緣的后1/3與中2/3處

圖6　X射線側(cè)位透視，導絲在椎間盤前方轉(zhuǎn)向后方并返回中線

1.3療效評定

本研究對60例符合入選標準的患者進行RFTK治療，60例均進行隨訪（100％）。其中，男性31例，女性29例；年齡25～55歲（平均45.2歲）；病程6～240個月（平均15.3個月）；32例行2個節(jié)段的治療（腰4～5、腰5～骶1節(jié)段，椎間盤造影2個節(jié)段有椎間盤撕裂并能誘發(fā)出腰痛癥狀），28例行1個節(jié)段的治療（腰4～5或腰5～骶1節(jié)段，只有1個階段有椎間盤撕裂并可誘發(fā)出腰痛癥狀）；手術(shù)前后進行疼痛和功能評定。

1.3.1評定方法術(shù)前由主管醫(yī)師向所有患者解釋評定目的和內(nèi)容，然后讓患者根據(jù)自己情況在術(shù)前1 d、術(shù)后7、15、30、90、180和360 d獨立填寫漢化ODI（chinese ersion of ODI，CODI）[2]和視覺模擬評分法（visual analogue scal，VAS）問卷量表。

1.3.2評定內(nèi)容①CODI功能評定。COD[3-4]共有9個條目，包括疼痛（疼痛程度、疼痛對睡眠的影響）、單項功能（提物、坐、站立、行走）和個人綜合功能（日常活動能力、社會活動和郊游）3大領(lǐng)域的評定。每個條目最低0分，最高5分，分數(shù)越高表示功能障礙程度越重；將9個條目的相應得分相加后，計算其占9個條目最高分合計（45分）的百分比，即為Oswestry功能指數(shù)，得分越高說明患者功能障礙程度越嚴重。并將CODI按分值域段分為：優(yōu)（0％～25％）、良（25％～50％）、可（50％～75％）、差（75％～100％），同時觀察手術(shù)并發(fā)癥。②VAS評分。在白紙上畫一條10 cm長粗直線，在線的一端寫上疼痛，線的另一端寫上劇烈疼痛；患者根據(jù)自己所感受的疼痛程度，在直線上某一點做一記號，以表示對疼痛感知的強度，從起點至記號點的距離長度也就是疼痛的量，0～10分，分數(shù)越高，表示疼痛程度越重[5]。1.4統(tǒng)計學方法

采用SPSS 12.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，計數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗并行t檢驗，應用Person相關(guān)分析比較CODI和VAS的相關(guān)性，P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2　結(jié)果

2.1治療效果

經(jīng)RFTK治療后，DLBP患者VAS評分降低，疼痛緩解，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（t =13.508，P=0.005），并能維持>12個月；患者功能狀態(tài)改善，生活質(zhì)量提高，CODI功能評價優(yōu)良率>75％，與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義（χ2=6.591，P=0.007）。手術(shù)前后治療組各時間CODI功能評價優(yōu)良率與VAS評分Person相關(guān)分析比較的r值的絕對值>0.7 （-1～-0.7），顯示CODI優(yōu)良率越高，VAS評分則越低，表明疼痛緩解的程度與功能恢復的程度呈正相關(guān)；兩組間各時間CODI優(yōu)良率與VAS評分比較差異無統(tǒng)計學意義（χ2=1.591，t=2.508，P>0.05），表明RFTK治療盤源性腰痛的效果與責任椎間盤的多少無關(guān)。見表1、2。

2.2手術(shù)并發(fā)癥

在治療過程和治療后，未見嚴重的并發(fā)癥。其中4例患者出現(xiàn)輕微的下肢放射痛神經(jīng)根受累癥狀，持續(xù)3～5 d，未作特殊處理，自行消失。另3例術(shù)后腰部疼痛加重和燒灼樣疼痛，其中2例術(shù)后持續(xù)1～3 d，自行消失，1例經(jīng)硬膜外激素注射治療后消失。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛，經(jīng)補液3 d后消失。

表1　兩節(jié)段治療組手術(shù)前后患者VAS、CODI評分變化（n=32，±s）

表1　兩節(jié)段治療組手術(shù)前后患者VAS、CODI評分變化（n=32，±s）

時間　VAS評分　CODI優(yōu)良率/％術(shù)前1 d　8.4±1.2　3.5術(shù)后7 d　1.7±0.4　80.6術(shù)后15 d　1.3±0.3　80.4術(shù)后30 d　1.1±0.4　86.3術(shù)后90 d　0.9±0.3　85.4術(shù)后180 d　0.8±0.4　86.6術(shù)后360 d　0.8±0.3　85.4 t/χ2值　14.406　6.471 P值　0.005　0.007

表2　一節(jié)段治療組手術(shù)前后患者VAS、CODI評分變化（n=32，±s）

表2　一節(jié)段治療組手術(shù)前后患者VAS、CODI評分變化（n=32，±s）

時間　VAS評分　CODI優(yōu)良率/％術(shù)前1 d　8.7±1.1　2.9術(shù)后7 d　1.8±0.3　78.0術(shù)后15 d　1.2±0.4　81.2術(shù)后30 d　0.9±0.5　85.7術(shù)后90 d　0.8±0.3　84.9術(shù)后180 d　0.7±0.4　85.6術(shù)后360 d　0.8±0.3　84.6 t/χ2值　13.206　6.351 P值　0.005　0.007

3　討論

DLBP又稱椎間盤內(nèi)紊亂，其主要的病理、生理變化是椎間盤內(nèi)破裂，髓核退變伴放射狀裂隙向纖維環(huán)周圍延伸至纖維環(huán)外1/3層，髓核組織液中糖蛋白和β蛋白沿放射狀裂隙漏出，刺激侵入纖維環(huán)外層的竇椎神經(jīng)纖維末梢而引起疼痛，是慢性腰痛的最常見原因之一。迄今為止，椎間盤造影陽性被認為是診斷DLBP的重要方法，他在識別異常腰痛的病因方面比MRI具有更顯著的敏感性和更高的特異性[1-2]。

椎間盤內(nèi)射頻電熱成形術(shù)是21世紀初首先由美國疼痛治療醫(yī)師Park等[6]在第13屆北美脊柱年會上報道，并提出體內(nèi)治療有效的溫度調(diào)控范圍。其發(fā)現(xiàn)RFTK對腰痛的緩解程度相當或超過椎體融合術(shù)，而功能恢復優(yōu)于椎體融合術(shù)，并首次證明該方法可完全緩解并徹底治愈椎間盤源性疼痛。椎間盤內(nèi)射頻電熱成形術(shù)是利用射頻（radiofrequency，RF)技術(shù)作為一種治療椎間盤源性腰痛的微創(chuàng)技術(shù)，通過射頻治療儀借助特定穿刺針精確輸出超高頻無線電波，使局部組織產(chǎn)生高溫，起熱凝固或切割作用而發(fā)揮治療作用。Park等[6]報道RFTK主要通過以下4個方面緩解DLBP：①局部加熱使纖維環(huán)內(nèi)膠原纖維的三維螺旋結(jié)構(gòu)的共價鍵破裂，膠原纖維變性收縮，封閉纖維環(huán)內(nèi)小裂隙，發(fā)生再塑形，使撕裂處愈合，減輕糖蛋白和β蛋白的漏出對竇椎神經(jīng)纖維末梢的刺激，從而緩解痛痛；②加熱可以滅活椎間盤內(nèi)磷脂酶A2、組胺樣物質(zhì)、乳酸、多肽胺等炎癥介質(zhì)，消除化學性致痛因素；③熱能對椎間盤內(nèi)疼痛感受器的破壞，使分布在纖維環(huán)外層的痛覺神經(jīng)滅活，使其失去接受和傳遞疼痛信號的能力；④熱能可凝固分布于纖維環(huán)和后縱韌帶上的神經(jīng)纖維及椎間盤內(nèi)的肉芽組織，改善椎間盤的炎癥環(huán)境，減少刺激的傳入，最終達到修復受損的腰椎間盤而治療盤源性腰痛的目的。

一般認為，符合DLBP診斷標準的慢性腰痛患者，經(jīng)藥物和物理療法等保守治療效果不佳、無明顯肝、腎、心、肺功能障礙，且凝血功能正常者均可采用RFTK治療，具體入選標準見前病例選擇。禁忌證主要包括重度椎間盤突出、椎管狹窄、繼發(fā)于占位病變的神經(jīng)根壓迫、X線及MRI證實椎間盤高度<40％正常高度、病情不穩(wěn)定及有介入手術(shù)禁忌的患者。

本科對60例病程>6個月、經(jīng)常規(guī)保守治療無效，符合DLBP診斷標準的慢性腰痛患者予以RFTK進行治療，應用VAS疼痛評分和漢化Oswestry功能障礙指數(shù)對RFTK的治療效果進行評定，術(shù)后對患者進行7、15、30、90、180和360 d隨訪研究，結(jié)果表明，經(jīng)RFTK治療的患者在VAS評分及Oswestry功能障礙指數(shù)評分、疼痛癥狀緩解、對疼痛的耐受力、軀體功能及生活質(zhì)量方面有顯著改善，且12個月持續(xù)改善。這與Park[6]和張秀雙等[7]的報道基本一致。漢化Oswestry功能障礙指數(shù)是鄭光新[3]和劉綺等[4]依據(jù)國情對Oswestry功能障礙指數(shù)原10個條目刪除性功能一項后修改而成的，經(jīng)臨床多年反復驗證，目前已作為我國脊柱外科和康復醫(yī)學科腰腿痛治療療效評定的一種穩(wěn)定、可靠、重要的臨床參考指標。本研究結(jié)果表明，經(jīng)RFTK治療后，患者疼痛于術(shù)后第7天開始明顯降低，經(jīng)漢化Oswestry功能障礙指數(shù)評定的功能狀態(tài)從術(shù)后第7天開始，兩組優(yōu)良率始終維持在>75％。從以上治療結(jié)果分析，可以看出，RFTK在治療DLBP上取得較為滿意的療效，而且治療效果與相關(guān)椎間盤的多少無關(guān)，這與黃喬東等[8]所報道的大體一致。

并發(fā)癥方面，有4例患者出現(xiàn)輕微的下肢放射痛神經(jīng)根受累癥狀，持續(xù)3～5 d，未做特殊處理，自行消失。考慮可能與治療過程中神經(jīng)根受穿刺刺激有關(guān)。另有3例術(shù)后腰部疼痛加重和燒灼樣疼痛，其中2例術(shù)后持續(xù)1～3 d，自行消失，1例經(jīng)硬膜外激素注射治療后消失。考慮可能是硬膜囊受刺激和竇椎神經(jīng)纖維末梢受90℃高溫灼傷所致。1例患者術(shù)后出現(xiàn)頭痛，補液3 d后消失。可能與穿刺過程中損傷蛛網(wǎng)膜下腔腦脊液外滲致低顱壓有關(guān)。

本研究中，使用可屈曲性、可轉(zhuǎn)向的帶溫控熱阻線圈的熱凝導絲，可使電極圍繞椎間盤纖維環(huán)呈環(huán)形分布，使纖維環(huán)組織產(chǎn)生環(huán)形局部高溫，加熱面積較溫控靶點熱凝術(shù)大，可產(chǎn)生環(huán)形封堵，使椎間盤發(fā)生再塑形。該術(shù)很重要的問題是如何放置導絲，少數(shù)患者所放置的導絲到達硬膜外或蛛網(wǎng)膜下腔，這是因為在穿刺過程中用力過猛所致，所以務必在加熱前發(fā)現(xiàn)這一問題。如果發(fā)現(xiàn)放置導管的位置不對，應從對側(cè)重新穿刺置管。

總之，椎間盤內(nèi)射頻電熱成形術(shù)能快速緩解DLBP患者的疼痛，顯著改善其功能狀態(tài)，并發(fā)癥少，是治療盤源性腰痛的一種安全、有效的方法。本研究的局限性在于沒有設置對照組，還需要進行隨機、單盲、前瞻性的臨床對照研究。

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（申海菊編輯）

Radiofrequency electrothermal arthroplasty for treatment of chronic low back pain

Jian-hui Yang, Jian-guo Lyu, Hui-yong Nie, Xiao-dong Shen
(Rehabilitation Center, the First Affiliated Hospital, Xi'an Jiaotong University, Xi'an, Shaanxi 710061, China)

Abstract:Objective To observe the disc annulus radiofrequency electrothermal arthroplasty for treatment of chronic discogeenic lumbago and its complications, so as to seek a new method for the treatment of disc source lumbago.Methods Sixty patients who met the diagnostic criteria of chronic discogeenic lumbago were chosen.Intervertebral disc fiber loop radiofrequency electrothermal arthroplasty was performed.The patients were followed up after operation.Oswestry function index, the VAS pain score and the change of surgical complications were compared before and after operation.Results After treatment with disc annular radiofrequency electrothermal arthroplasty, patients' VAS score significantly lowered and pain was alleviated, the functional status was markedly improved, the quality of life was improved, the Oswestry function index rate was above 75％, and no serious complications occurred.Conclusions Disc annular radiofrequency electrothermal arthroplasty can help the remodeling of the damage disc, quickly relieve patients' pain, significantly improve the function of patients condition with few complications.It is a safe and effective treatment for discogeenic lumbago.

Keywords:electrothermal arthroplasty; discogenic low back pain; remodeling

收稿日期：2015-07-06

中圖分類號：R681.5

文獻標識碼：B