兩種修復方式在喉部分切除術后喉功能重建中的應用價值

馮華君，陳嘉，趙飛鵬，許勝恩，徐偉，孫曉強，覃綱（瀘州醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川瀘州646000）

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兩種修復方式在喉部分切除術后喉功能重建中的應用價值

馮華君，陳嘉，趙飛鵬，許勝恩，徐偉，孫曉強，覃綱
（瀘州醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科，四川瀘州646000）

摘要：目的探討接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室帶下移兩種修復方式在喉癌喉部分切除術后喉功能重建中的治療效果和應用價值。方法對瀘州醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科2011年12月-2014年2月經病理確診為喉癌、初次行喉部分切除術并采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣或(和)室帶下移進行喉功能重建術的40例喉癌患者進行隨訪、病歷資料分析。結果40例患者無1例失訪。術后全部患者6～16 d恢復經口進食，無嗆咳及誤吸。拔除氣管套管39例，拔管率為97.5％（39/40）。除1例患者術后電子喉鏡提示喉腔狹窄外，其余患者喉腔均寬敞。所有患者均能利用新喉發音，無1例因喉腔閉鎖導致發音失敗。結論接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣和室帶下移這兩種喉功能修復方法單獨或聯合應用均能很好的重建喉腔形態，保留喉的生理功能，是喉癌喉部分切除術后喉功能重建的簡便、有效方式。

關鍵詞：喉腫瘤；喉切除術；喉功能重建；室帶；外科皮瓣

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，約占頭頸部腫瘤的20％[1]。由于喉在呼吸、發音、吞咽及氣道保護方面具有重要作用，有研究表明近20％的健康個體愿意以縮短生命來保留喉的功能[2]。隨著喉癌手術從單純提高患者生存率逐漸向改善患者生存質量的轉變，保留喉功能的喉部分切除術以其不遜于全喉切除術的預后而越來越引起耳鼻咽喉頭頸外科醫師的廣泛關注和重視。目前喉功能重建方法不斷增多，面臨的主要問題是術中創傷大，操作相對復雜，術后發音質量不高，拔管率一般，誤咽程度高。針對這些問題，本研究對采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣或(和)室帶下移進行喉功能重建術的40例喉癌患者進行回顧性分析總結，探討這兩種修復方式在喉部分切除術后喉功能重建方面的治療效果和應用價值，為豐富喉部分切除術后喉功能重建的方式和提高患者的生存質量提供臨床依據。

1　資料與方法

1.1臨床資料

2011年12月-2014年2月瀘州醫學院附屬醫院耳鼻咽喉頭頸外科行喉部分切除術并采用室帶下移或（和）接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進行喉功能重建術的40例喉癌患者。其中，男性39例，女性1例；年齡48～76歲，中位年齡62歲；病理診斷均為鱗狀細胞癌。按2002年UICC（國際抗癌協會）標準分期：聲門型喉癌38例，貫聲門型喉癌2例，其中T1N0M025例，T1bN0M01例，T2N0M07例，T2bN0M01例，T2、3N0M02例，T3N0M03例，T3bN0M01例。同期行選擇性頸部淋巴結清掃5例，術后接受放療7例，劑量為50～70 Gy。將采用室帶下移進行修復的病例列為室帶組，共21例；采用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進行修復的病例列為接力肌組，共17例；采用室帶下移聯合接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進行修復的病例列為聯合組，共2例。

1.2手術方法

腫瘤切除：經低位氣管切開行氣管內插管全身麻醉；根據手術需要分別采用環甲膜平面皮膚皮紋橫切口、頸前L型、U型或H型切口，沿頸闊肌深面翻起皮瓣，向上至舌骨平面，牽拉縫合固定；沿中線分離雙側胸骨舌骨肌；清掃喉前脂肪、淋巴組織；于甲狀軟骨中線縱行切開、分離保留雙側甲狀軟骨外膜，沿中線或偏健側縱行切開甲狀軟骨板，沿環甲膜進入喉腔，探查喉腔內腫瘤，于健側半喉縱行切開喉腔黏膜和前壁組織，裂開喉腔，暴露腫瘤全貌，直視下沿腫瘤外3～5 mm的安全界切除腫瘤；術中不能確保切緣安全時，行切緣快速冷凍切片檢查以確保完全切除腫瘤；術中杓狀軟骨保留問題：對于病變位于聲帶前、中份未累及杓狀軟骨聲帶突的病例，在保證安全界的前提下保留杓狀軟骨；若病變靠近或部分累及聲帶后份，則將杓狀軟骨聲帶突切除；病變若累及聲帶后份聲帶突甚至后聯合等區域，則將包括聲帶突在內杓狀軟骨部分或全部切除，且杓狀軟骨全切后需取之前切除之適宜大小甲狀軟骨板墊高杓區并利用同側環后或梨狀窩黏膜翻起包埋固定；對T2以上和/（或）術前懷疑有頸淋巴結轉移者行單側或雙側擇區性頸淋巴結清掃。

喉腔修復：室帶下移組在切除聲帶病變后將室帶沿深面從前向后、從下向上游離，然后將室帶下移并將其下緣與聲帶下切緣創面全層對合縫合，修復創面，如張力較大，可繼續向上游離至會厭前間隙以充分松解；接力肌組先在患側胸骨舌骨肌與胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌（接力肌）之間鈍性分離，注意保護肌筋膜，然后沿甲狀軟骨板外表面將甲狀軟骨外膜連同其表面附著的胸骨甲狀肌和甲狀舌骨肌一并向后緣剝離，根據喉腔缺損大小，于甲狀軟骨板后緣或稍向前縱行切開接力肌及甲狀軟骨外膜，將接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣經甲狀軟骨板裂開處翻入喉腔內（翻入前需將患側甲狀軟骨板前份縱行切除），以接力肌填充喉腔內組織缺損，甲狀軟骨外膜朝向喉腔面，將患側喉腔內殘留黏膜與甲狀軟骨外膜縫合修復黏膜缺損，隨后將接力肌軟骨膜瓣前緣與同側胸骨舌骨肌前緣縫合，健側胸骨舌骨肌前緣與健側喉前斷緣縫合，最后再將雙側胸骨舌骨肌拉攏縫合，形成新喉前壁，關閉喉腔；聯合組將上述兩種修復方式聯合應用。

1.3隨訪

對40例患者進行跟蹤隨訪，出院時由主刀醫師親自交待隨訪重要性，針對每位病例建立隨訪檔案，詳細記錄患者接受治療前、中、后的各項資料，囑咐患者保留好住院期間影像學資料，告知患者主刀醫生電話及門診坐診時間，方便患者前來復查。定期通過門診復查電子喉鏡、電話詢問、影像檢查等形式進行隨訪。

2　結果

2.1胃管拔除情況

胃管拔除情況見表1。

表1　胃管拔除情況

2.2呼吸功能恢復情況

呼吸功能恢復情況見表2。

表2　呼吸功能恢復情況

2.3發音功能恢復情況

發音功能參考屠規益等[3]提出的良、中及差分級標準。40例患者拔管后均能發音，發音功能得到不同程度恢復，較正常人音調低沉、沙啞、音質粗，但不影響正常交流。見表3。

表3　發音功能恢復情況　例

2.4術后并發癥情況

術后并發癥情況見表4。

表4　術后并發癥情況　例

2.5術后電子喉鏡情況

接力肌組病例術后電子喉鏡檢查顯示17例病例中1例“聲門”略狹窄，其余病例喉腔及聲門均寬大（見圖1）。室帶組病例術后電子喉鏡檢查顯示21例病例喉腔及聲門寬大，下移室帶形態好，發音時聲門閉合可（見圖2）。聯合組術后電子喉鏡檢查顯示2例病例喉腔及聲門均寬大。

圖1　喉腔接力肌修復情況

圖2　喉腔室帶下移修復情況

2.6隨訪情況

40例患者隨訪12～38個月，無1例失訪，隨訪率100％。1例T1期患者手術2年后出現縱膈淋巴結轉移，未予治療帶瘤生存至今，1例T3患者術后1年出現局部復發，放棄治療死亡，余患者均未出現復發和轉移。

3　討論

喉部分切除術已有上百年歷史，早在1862年Sands就完成世界上第1例部分喉切除術，但由于當時科學技術以及醫療水平的限制，并未得到廣泛推廣，到上世紀50年代以前喉癌仍是以喉全切術為主。隨著喉外科學的發展，采用統一的UICC分期標準，喉癌的診斷與治療也逐漸規范化。同時，對喉部分切除術的認識也不斷加深，只要適應證選擇合理，喉部分切除術不僅沒有降低患者的生存率，反而通過保留患者的喉功能大大提高患者的生存質量，因此得到了大力推廣，到70年代，西方歐美國家喉部分切除術已經相當普遍。我國是從60年代開始進入喉部分切除的探索階段，80年代進入普及階段，到90年代喉部分切除術在我國已逐漸完善。有報道表明，喉部分切除術所占比例從40年代的14％上升到80年代的85％，其5年生存率為70％～84％[4]。屠規益提出喉部分切除術5年生存率的標準應大于70％[5]。

喉部分切除術要求術者在完整切除癌灶的同時盡可能保留喉功能，術后發聲情況、有否誤吸和能否拔管是評估喉部分切除術效果及患者生存質量的重要指標[6-7]，而患者喉功能恢復情況與術中殘喉的修復與重建方式的選擇以及實施效果密切相關。常用的修復材料有肌瓣、肌-骨膜瓣、皮瓣、黏膜瓣、自體軟骨以及組織工程材料等，每種材料各有優缺點。目前面臨的主要問題是術中創傷大，操作相對復雜，術后發音質量不高，拔管率一般，誤咽程度高。本組患者就近采用室帶下移以及接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣這兩種方式進行喉腔修復，手術操作簡便，術后并發癥少，治療效果滿意。

接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣是通過胸骨甲狀肌、甲狀舌骨肌，并與甲狀軟骨外軟骨膜共同制作的修復瓣。本組40例中17例使用接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣進行喉腔缺損修復，其中聲門型喉癌16例，貫聲門型喉癌1例，T1N0M04例，T2N0M08例，T2、3N0M02例，T3N0M03例。該瓣有如下特點：①取材與修復區較近，無需另加切口，操作簡便；②軟骨膜瓣表面光滑，不易形成肉芽和瘢痕；本組患者中9例于術后9～22 d拔除氣管套管，7例患者術后戴管于本院腫瘤科進行放療，放療結束后均拔除氣管套管；1例患者術后纖維鼻咽喉鏡檢查顯示聲門略狹窄，其余病例喉腔及聲門均寬大；③接力肌雙蒂血供良好，不易感染；本組患者中無1例發生修復瓣的感染與壞死；④肌肉軟骨膜組織具有一定的張力與彈力，有助于術后發音功能的恢復和防止因肌肉塌陷引起的喉腔狹窄；本組患者拔管后均能發音，發音功能得到不同程度恢復；⑤對于喉腔部分或大部分缺損均可采用，根據喉腔缺損大小“量體裁衣”，應用范圍廣；術中視患者具體癌灶情況，在保證安全切緣3～5 mm的前提下喉部分切除術切除范圍為患側聲帶、喉室、室帶，健側聲帶及室帶前份，要充分考慮到黏膜下浸潤，可擴大至聲門旁間隙組織、雙側甲狀軟骨板、杓狀軟骨大部分以及聲帶突。修復時將制作好的甲狀軟骨外軟骨膜瓣轉入喉腔，縫合修復創面，并將健側殘余室帶及聲帶前緣與同側帶狀肌懸吊縫合固定，有助于發聲功能的重建，為進一步擴大喉腔，可同時松解會厭舌面，將其下移參與形成新喉前壁的上部，并可使用胸骨舌骨肌與喉腔創緣縫合，加固喉腔，保證術后拔管率。本組17例患者術后均拔除胃管，經口進食無梗阻，無飲水嗆咳，吞咽功能恢復良好；另有3例患者術后切口感染，愈合不良，產生喉瘺，且經保守治療效果不明顯，予以手術修補，術后抗感染、加強換藥、增強營養，喉瘺均愈合。切口感染因素可能與如下有關：①3例喉瘺患者平均年齡63歲，體質差，營養狀況不好；②喉癌手術為Ⅱ類切口；③氣管切口處清潔不妥，分泌物的污染；④口腔護理不妥，患者吞咽頻繁，污染術腔；⑤術后不能正常經口進食，營養不足導致抵抗力下降引發感染等。陳瑋倫等[8]應用雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣修復T2聲門型喉癌術后缺損，術后拔管率100％，拔除胃管后無明顯誤吸，患者言語接受度均達7級，可理解度達95％以上。王德生等[9]應用雙蒂接力肌甲狀軟骨膜瓣在T2、T3喉癌術后修復喉腔缺損，較好地修復半喉缺損，拔管率100％，拔除胃管后無明顯誤吸，發聲功能得到恢復，音質較好，能進行一般的社交活動。該報道與本研究接力肌組17例病例術后喉功能恢復情況均取得滿意效果。

喉部分切除術后發聲功能重建的關鍵之一就是采用有彈性、可以振動的皺襞修復聲帶缺損，而室帶便是一個不錯的選擇。室帶下移即患側室帶下移至聲帶水平，使患側下移之室帶與健側聲帶產生有效的對稱性接觸，可獲得良好的嗓音，其依賴于手術時室帶下移的水平和對側聲帶的保留[10-11]。本文40例中有21例使用室帶下移重建喉功能，均為聲門型喉癌，臨床分期均為T1N0M0。修復方式是松解室帶下拉修復缺損，術中為擴大喉腔，同時可松解會厭舌面，將其下移參與形成新喉前壁的上部，并可使用胸骨舌骨肌與喉腔創緣縫合，加固喉腔，保證術后拔管率。若切除范圍涉及健側聲帶、室帶，可將健側殘余室帶及聲帶前緣與同側帶狀肌懸吊縫合固定，有助于發聲功能的重建。本組21例患者中有2例發生切口感染，其中1例因感染出現喉瘺，均經積極抗感染，加強換藥后愈合良好。所有患者經拔除胃管后均恢復正常吞咽功能，術后8～16 d拔除氣管套管后均能發音，發音功能得到不同程度恢復，并且呼吸順暢。喉部分切除術后發音質量的高低與新“聲門”的閉合情況息息相關，室帶下移組21例患者術后纖維鼻咽喉鏡檢查顯示喉腔及“聲門”寬大，下移室帶形態好，發音時“聲門”閉合可，并且本組病例中11例病例語音清晰、連續，或稍有嘶啞，對生活、工作基本無影響，屬于發音良好，占52.4％（11/21），10例病例發音嘶啞，但連續，對生活、工作影響不大，屬于發音中等，占47.6％（10/21），發音差者0例，表明應用室帶下移進行喉功能重建術后患者可以獲得滿意的發聲功能。桂長俊等[12]應用室帶下移修復聲門型喉癌喉部分切除術后喉腔缺損，未發生1例喉狹窄，發音的清晰度也不比單蒂帶狀肌修復差，這些與本組21例病例術后喉功能恢復情況一致。

實踐證明，接力肌甲狀軟骨外軟骨膜瓣及室帶下移在喉部分切除術后喉功能重建方面的應用價值高，操作簡便，術后患者拔管率高、發聲好、誤咽低，可以更好地提高患者的生存質量，值得推廣。

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（王榮兵編輯）

Application of two methods to reconstruction of laryngeal function after partial laryngectomy for laryngeal carcinoma

Hua-jun Feng, Jia Chen, Fei-peng Zhao, Sheng-en Xu, Wei Xu, Xiao-qiang Sun, Gang Qin
(Department of Otolaryngeal, Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College, Luzhou, Sichuan 646000, China)

Abstract:Objective To discuss the treatment effect and application value of the ventricular bands and the myoperichondral flap in reconstruction of laryngeal function after partial laryngectomy for laryngeal carcinoma.Methods The clinical data of 40 cases with laryngeal cancer were retrospectively reviewed.They were treated by reconstruction of laryngeal function with the ventricular bands and the myoperichondral flap after partial laryngectomy in the Department of Otolaryngology, Head and Neck Surgery, the Affiliated Hospital of Luzhou Medical College from Dec.2011 to Feb.2014.Results All the cases were followed up.All the cases began to take food through mouth 6-16 days after operation without deglutition disorder, no aspiration or choking accident occurred.The decannulation rate was 97.5％(39/40).The laryngeal cavities of the patients were spacious except 1 case via electronic laryngoscope examination after operation.All the cases were able to speak by the new larynx, no one failed for laryngotracheal atresia.Conclusions The laryngeal function reconstruction after partial laryngectomy with the ventricular bands moving down and/or the myoperichondral flap would be able to well rebuild the shape of the laryngeal cavity and keep well the physiological function of larynx.These two methods are simple and effective for laryngeal functional reconstruction after partial laryngectomy.

Keywords:laryngeal carcinoma; laryngectomy; laryngeal function reconstruction; ventricular band; surgical flap

[通信作者]覃綱，Email：qin-lzm@163.com

收稿日期：2015-07-21

文章編號：1005-8982（2016）01-0132-05

中圖分類號：R767.91

文獻標識碼：B