超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯用于肺癌根治術后的鎮痛效果

金　鑫　　夏燕飛　　盧　星浙江醫院麻醉科，浙江杭州　310000

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超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯用于肺癌根治術后的鎮痛效果

金鑫夏燕飛盧星
浙江醫院麻醉科，浙江杭州310000

[摘要]目的觀察超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯用于肺癌根治術后的鎮痛效果。方法選取我院2013年7月～2014年7月行肺癌根治術患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機均分為兩組，常規全身麻醉組（A組）和在超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯后行全身麻醉組（B組），術后A組患者靜脈持續輸注舒芬太尼鎮痛，B組患者超聲引導下羅哌卡因連續胸椎旁神經阻滯鎮痛,兩組均持續鎮痛48 h。記錄術后2、4、8、12、24和48 h的疼痛視覺模擬（VAS）評分，記錄患者術后48 h按壓鎮痛泵次數和不良反應發生情況。結果B組在術后各時間點靜息和運動時的疼痛VAS評分均顯著低于A組（P＜0.05）；A組有效按壓次數明顯高于B組（P＜0.05）；A組5例患者術后出現不良反應，B組未觀察到明顯的不良反應。結論超聲引導下連續胸椎旁阻滯0.25％羅哌卡因用于肺癌根治術患者，術后鎮痛效果較好，并發癥發生率也較低，是肺癌根治術后較為理想的鎮痛方法。

[關鍵詞]超聲引導；胸椎旁神經阻滯；肺癌；根治術后；鎮痛

開胸肺癌根治術因其創傷大，應激反應強，術后患者疼痛發生率高，導致患者術后無法咳嗽或咳嗽困難，圍術期麻醉管理難度較大。近年來，國內外已有報道超聲實時引導椎旁神經阻滯用于開胸手術患者，取得良好的效果[1]。但術后24～48 h其與靜脈鎮痛無明顯差異，表明單次注射給藥還難以完全滿足術后鎮痛的需求，本研究擬運用超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯用于開胸肺癌根治術患者的術后鎮痛，探討其在開胸肺癌根治術后的鎮痛效果以及不良反應的情況。現報道如下。

1　資料與方法

1.1臨床資料

選擇本院2013年7月～2014年7月擇期行開胸肺癌根治術的患者40例，ASAⅠ或Ⅱ級，年齡18～75歲，體重45～80 kg，無長期服用抗交感神經藥物、抗精神病藥以及安定類藥物病史，術前無嚴重心臟疾病，無嚴重高血壓，凝血檢查指標均在正常范圍內，穿刺部位無感染或破損皮膚。患者簽署知情同意書，同意接受術后鎮痛方案。將其隨機分為全身麻醉組（A組）和在超聲引導下連續胸椎旁神經阻滯后行全身麻醉組（B組），兩組患者的性別、年齡、體重、ASA分級等一般資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1　兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1麻醉方法患者入手術室后，常規監測有創BP、SpO2、ECG等，并行中心靜脈穿刺置管。B組患者側臥位，手術側朝上，擺好體位，靜脈給予咪達唑侖1 mg和舒芬太尼5 μg。然后選擇開胸側切口所在的肋間距脊柱中點約4 cm為穿刺點，使用索諾聲S-Never超聲儀，采用高頻率探頭，無菌薄膜包裹，穿刺部位消毒后，將探頭放置在橫突平面，做胸椎旁掃查，探頭與脊柱垂直，可獲得椎旁間隙圖像，其中壁層胸膜為一高亮回聲帶，其內側可見一上緣高回聲的聲影為橫突，其下方的無回聲區即為肺臟，壁層胸膜上的一暗回聲條帶為肋骨，橫突、肋橫突韌帶以及肋骨所構成的三角即為胸椎旁間隙。使用局部浸潤麻醉后，硬膜外穿刺針于超聲探頭外緣進針，采用平面內技術，在超聲引導下將針穿刺至椎旁間隙，回抽無氣和血后注入0.25％羅哌卡因20 mL，可觀察到高亮的胸膜影向下壓，然后置入硬膜外導管，使導管在胸椎旁間隙中留置3～5 cm后退出穿刺針，往導管注入少量生理鹽水，使用超聲觀察其在椎旁間隙的擴散情況，如在間隙內且擴散良好，即可固定導管，否則即需要調整導管直到其在間隙內擴散良好后才固定。然后兩組患者開始麻醉誘導。麻醉誘導：靜脈注射咪達唑侖0.03 mg/kg、依托咪酯0.3 mg/kg、舒芬太尼0.3 μg/kg和羅庫溴銨0.9 mg/kg，經口插入雙腔支氣管導管，確認位置無誤后行容量控制通氣，潮氣量7 mL/kg、通氣頻率14次/min、吸呼比1∶2，呼氣末二氧化碳維持在30～35 mmHg。麻醉維持：靜脈輸注丙泊酚和順苯磺酸阿曲庫銨，間斷靜脈注射舒芬太尼，維持BIS值45～55，術畢自主呼吸恢復良好，呼之睜眼，肌力恢復良好后拔管，所有患者均送往麻醉恢復室監護，直至完全清醒后送返病房。

1.2.2術后鎮痛術后兩組患者均接PCA鎮痛泵。A組為PCIA組：舒芬太尼0.1 mg加生理鹽水至100 mL，負荷量為舒芬太尼5 μg，背景劑量為2 mL/h，每次PCA 1 mL，鎖定時間為30 min；B組為PCNA組：0.25％羅哌卡因250 mL，負荷量為20 mL，背景劑量為5 mL/h，每次PCA 5 mL，鎖定時間為30 min。兩組患者均予持續鎮痛48 h。

1.3觀察指標

記錄術后2、4、8、12、24、48 h的VAS評分[2]（0分，無痛；10分，難以忍受的劇烈疼痛）和術后48 h內持續被動運動時的VAS評分；記錄患者術后48 h內有效按壓鎮痛泵次數；觀察并記錄術后患者眩暈、惡心嘔吐、嗜睡、呼吸抑制等不良反應。

1.4統計學分析

采用SPSS12.0統計學軟件對結果進行分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，采用獨立樣本t檢驗或Mann-Whitney U檢驗，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05表示差異有統計學意義。

2　結果

2.1兩組患者術后VAS評分比較

B組在術后各靜息和運動時間點的VAS評分均顯著低于A組（P＜0.05）。見表2。

表2　兩組患者術后不同時點疼痛VAS評分比較（±s，分）

表2　兩組患者術后不同時點疼痛VAS評分比較（±s，分）

注：與A組比較，靜息：2 h，z=-5.409，P＜0.01；4 h，z=-5.452，P＜0.01；8 h，z=-5.310，P＜0.01；12 h，z=-5.290，P＜0.01；24 h，z=-5.132，P＜0.01；48 h，z=-4.809，P＜0.01；運動：2 h，z=-4.955，P＜0.01；4 h，z=-5.186，P＜0.01；8 h，z=-5.351，P＜0.01；12 h，z=-5.059，P＜0.01；24 h，z=-5.111，P＜0.01；48 h，z=-5.089，P＜0.01

靜息運動靜息運動6.6±1.4 7.4±1.3 2.3±1.0 4.0±1.4 6.4±1.2 7.3±1.2 2.5±0.8 4.3±1.0 6.0±1.2 6.9±1.3 2.3±0.9 3.5±0.9 5.8±1.3 6.8±1.2 2.2±1.0 3.5±1.3 5.1±1.4 6.2±1.2 2.1±0.9 3.1±1.1 4.4±1.5 5.3±1.2 1.8±0.8 2.7±0.9狀態　2 h　 4 h　 8 h　 12 h　 24 h　 48 h A組B組20 20組別　n

2.2兩組患者不良反應及按泵次數比較

A組5例患者術后出現不良反應，嗜睡1例，惡心嘔吐3例，頭暈1例；B組未觀察到明顯的不良反應。A組有效按壓鎮痛泵的次數為（16.5±2.5）次，B組為（3.5±1.2）次，B組明顯少于A組（t=20.896，P＜0.05）。

3　討論

開胸手術的患者，由于術后常伴隨有胸部的劇痛，對于患者呼吸功能以及咳嗽排痰的功能會有嚴重影響，并導致一系列嚴重的并發癥[3，4]，所以良好的術后鎮痛對于其呼吸以及循環功能非常重要[5-7]。術后的PCIA，相對簡單方便，且對肌力無影響，適用于大多數病患，但因其作用于全身，所以副作用多[8，9]，且對于開胸手術患者術后鎮痛強度不夠。而硬膜外連續鎮痛被認為是胸部手術后較優的鎮痛方案[10，11]，但胸段硬膜外穿刺比較困難，失敗率較高，圍術期并發癥發生率也相對較高，易出現低血壓及尿潴留等副作用，尤其不適用于老年患者，所以常讓麻醉醫生難以取舍。

胸段的椎旁間隙是由橫突、肋橫突韌帶以及肋骨所構成的一個楔形間隙，胸神經以及其分支、交感神經干等從這個間隙經過，在術后鎮痛方面椎旁神經阻滯擁有良好的效果。Pintaric等[12]研究表明椎旁神經阻滯與硬膜外阻滯相比，鎮痛效果相當，并且對于循環系統更穩定，并發癥更少。國內也有報道顯示，與單純全身相比，全麻復合椎旁神經阻滯用于開胸手術，可以使機體的應激反應以及術后患者疼痛明顯減輕，更有利于患者康復[13]。最近的Meta分析結果也顯示，全麻復合胸椎旁神經阻滯或單獨胸椎旁神經阻滯相比于其他方式擁有更好的圍術期鎮痛效果，且較少的不良反應[14]。

但由于傳統的椎旁神經阻滯麻醉是以盲探穿刺為主，而判斷穿刺成功的關鍵在于阻力的消失及異感等，穿刺失敗率較高，近年來，隨著超聲技術在臨床麻醉及疼痛治療領域的應用，相比以往的穿刺技術，超聲引導的椎旁神經阻滯具有明顯的直觀性，對能熟練使用超聲技術的麻醉醫務人員，穿刺時間明顯縮短，減少各種并發癥[15，16]，并較大地提高阻滯成功率[17，18]。Renes 等[19]報道超聲下行椎旁神經阻滯的病例36例，阻滯失敗率為0％，同側皮膚冷感覺喪失的患者有6例，氣胸或對側皮膚冷感覺喪失0例。但是現在對于術后的連續椎旁神經阻滯鎮痛的研究還較少。

國內也有其他研究報道超聲引導下做椎旁神經單次阻滯用于術后的鎮痛與單純靜脈術后鎮痛相比，術后4 h的鎮痛效果較好，但還不能滿足術后24～48 h的鎮痛[20]。在本研究中，所有患者均能清晰顯示胸椎旁間隙的影像，由于使用平面內技術進行穿刺置管，進針的整個行程都可以從超聲影像中實時觀察到，可有效地避免氣胸、脊髓麻醉的發生。置入導管后，通過“水分離”技術，準確地將導管留置在椎旁間隙內，使術后神經阻滯鎮痛的時間得以延長，術后連續鎮痛48 h以上，在本研究中B組術后48 h內的疼痛VAS評分顯著低于A組，而有效按壓PCA次數，B組顯著少于A組，表明連續的胸椎旁神經阻滯能提供良好且持久的鎮痛作用。A組中惡心、嘔吐和頭暈的患者較多，可能與阿片類藥物使用有關，而B組阿片類藥物使用較少（僅術中鎮痛給予），未觀察到明顯的不良反應。

綜上所述，相比于靜脈舒芬太尼鎮痛，超聲引導下連續胸椎旁阻滯0.25％羅哌卡因用于肺癌根治術患者，具有較好的術后鎮痛效果，較低的并發癥發生率，是開胸肺癌根治術術后較為理想的鎮痛方法。

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Postoperative analgesia effect of ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve block in radical surgery of lung cancer

JIN Xin XIA Yanfei LU Xing
Department of Anesthesiology, Zhejiang Hospital, Hangzhou 310000, China

[Abstract]Objective To observe the postoperative analgesia effect of ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve block in radical surgery of lung cancer. Methods From July 2013 to July 2014, 40 cases of lung cancer surgery patients withⅠorⅡgrade of ASA grading in our hospital were selected, they were divided into two groups randomly（n=20）: general anesthesia group（group A）and ultrasound-guided thoracic paravertebral block combined with general anesthesia group（group B）. After operation, the patients in group A received continuous infusion of intravenous sufentanil and the patients in group B received thoracic paravertebral block with ropivacaine for two days. Visual analog scale（VAS）scores were recorded at 2, 4, 8, 12，24, and 48 h after operation. The frequency of compressing PCA and adverse reactions were recorded as well. Results The VAS scores of group B at each time point after operation were significantly lower than that of group A（P＜0.05）. The frequencies of compressing PCA in group A were significantly higher than that in group B（P＜0.05）, five patients suffered postoperative adverse reactions in group A, and no obvious adverse reaction was observed in group B. Conclusion Ultrasound-guided continuous thoracic paravertebral nerve is an ideal analgesic method for radical resection of pulmonary carcinoma with better analgesic effect, and fewer side effects.

[Key words]Ultrasonography; Thoracic paravertebral nerve block; Lung cancer; Postoperative; Analgesia

收稿日期：（2015-06-30）

[基金項目]浙江省醫藥衛生科技計劃項目（2014KYB016）

[中圖分類號]R734.2

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0129-03