諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)治療無生育要求的子宮內膜息肉的臨床研究

陸　婕　　吳曉杰　　朱巍立浙江省嘉興市婦幼保健院婦科，浙江嘉興　314000

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諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)治療無生育要求的子宮內膜息肉的臨床研究

陸婕吳曉杰朱巍立
浙江省嘉興市婦幼保健院婦科，浙江嘉興314000

[摘要]目的評價諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)治療無生育要求的子宮內膜息肉的可行性、安全性及有效性。方法2011年6月～2012年12月，采用諾舒治療子宮內膜息肉患者60例，術后1、3、6、12、24個月門診隨訪，觀察療效及并發(fā)癥。結果60例均順利完成手術，術后1、3、6、12、24個月的滿意率分別為100％、92％、93％、93％、97％；閉經率分別為50％、53％、55％、57％、77％；術中及術后均無明顯并發(fā)癥。結論諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)對無生育要求的子宮內膜息肉的治療安全有效，值得臨床推廣應用。

[關鍵詞]子宮內膜息肉；諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)；子宮內膜切除術；無生育要求

子宮內膜息肉（endometrial polyps，EPs）常表現(xiàn)為異常子宮出血，生育年齡女性可表現(xiàn)為月經間期出血、月經量增多、月經期延長，甚至不孕；絕經期婦女表現(xiàn)為絕經后陰道出血。宮腔鏡是診斷和治療子宮內膜息肉的金標準[1]。但術后的復發(fā)仍是一個令人感到棘手的問題，郭慧明等[2]研究報道其復發(fā)率可高達25％，目前尚無特效的預防復發(fā)的方法，以圍絕經期前后發(fā)病率最高。我院2011年引入諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)，除常規(guī)用于異常子宮出血的治療外，我們還用于治療無生育要求的子宮內膜息肉，療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

選取2011年6月～2012年12月在我院婦科門診就診的子宮內膜息肉患者60例，年齡45～53歲，平均（48.3±4.6）歲，不再有生育要求。患者臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道出血、經期延長、經量增多，B型超聲提示宮內偏強回聲、子宮內膜增生。術前診斷性刮宮病理切片報告為子宮內膜息肉。60例患者均采用阻抗子宮內膜去除術（諾舒Novasure）治療，門診隨訪時間滿24個月。

1.2納入標準

無生育要求的子宮內膜息肉患者，并符合以下標準：①術前行診刮做病理檢查，排除子宮內膜惡性病變；②無生育要求，不具備切除子宮的指征；③排除生殖器官惡性腫瘤；④宮腔長度4～10 cm，宮底寬度≥2.5 cm；⑤不愿放置曼月樂或不適合放置曼月樂；⑥術前接受諾舒治療（因諾舒項目自費比例大）。

1.3排除標準

①宮腔長度＜4 cm，或＞10 cm；宮腔寬度＜2.5 cm；②診斷子宮內膜癌前病變、子宮內膜癌患者；有子宮多發(fā)性肌瘤、子宮腺肌病等器質性病變需切除子宮的患者；③瘢痕子宮的患者：剖宮產術后未滿2年或雖2年以上但超聲提示子宮瘢痕處肌層厚度＜1 cm；肌瘤與宮腔相通的子宮肌瘤挖除術后未滿2年；④宮腔畸形：單角子宮、雙角子宮、縱膈子宮、雙子宮等；⑤以前做過子宮內膜切除術；⑥正在服用薄化肌層纖維藥物患者（長效甾體類藥物）；⑦已懷孕或有生育需求；⑧尿路感染；⑨子宮內膜炎、宮腔積膿、急性盆腔炎或慢性盆腔炎急性發(fā)作、菌血癥、敗血癥、膿毒血癥、其他全身感染；外陰及陰道感染者。

1.4方法

1.4.1術前檢查患者入院后進行相關化驗，檢查血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖、液基細胞學檢查等均正常，婦科B超排除合并其他生殖器器質性疾病，術前感染四項排除傳染性疾病活動期，血HCG排除懷孕。

1.4.2手術方法采用美國HOLOGIC公司生產的諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)，包括射頻控制器、一次性雙極消融器、腳踏開關。手術時，患者采用膀胱截石位，靜脈麻醉成功后，消毒外陰、陰道，宮頸擴張從4號依次至7號擴宮棒，探針測量宮腔深度。先予宮腔鏡檢查，觀察宮腔大小、形態(tài)、宮角位置、內膜厚度、宮腔贅生物情況等。測定宮頸內口至宮頸外口長度，將宮腔長度減去此長度，計算出宮頸內口至宮底距離，設定相關指數(shù)。取出宮腔鏡，將諾舒裝置從宮頸插入宮腔至宮底，打開網(wǎng)狀電極，使其在子宮內膜表面粘附，并達兩側宮角，測量宮腔寬度，設定指數(shù)。踩腳踏進行宮腔完整評估測試，測試通過后行子宮內膜切除手術；射頻控制器能根據(jù)宮腔長寬自動設定能量輸出，組織阻抗達到50 Ω設備自動終止手術，記錄手術時間、術中出血量及有無并發(fā)癥發(fā)生。取出諾舒裝置，行第二次宮腔鏡檢查，檢查術后宮腔四壁及兩側宮角處內膜切除情況。60例患者均未發(fā)生術中嚴重并發(fā)癥。

1.4.3術后處理均有輕度下腹痛，部分患者有下墜感，伴少量陰道流液或流淡紅色血水及體溫輕度升高，腹痛明顯者給予口服止痛片，圍手術期靜滴抗生素48 h，術后2 d出院，門診隨訪。

1.4.4隨訪術后跟蹤隨訪復查，監(jiān)測術后1、3、6、12、24個月患者的出血情況，包括經量、經期、有無痛經及腹痛，復查B超及血常規(guī)。

1.5療效判斷

術后隨訪。滿意：患者發(fā)生閉經、周期性點滴出血、月經量較少或者正常，子宮內膜息肉未復發(fā)。不滿意：患者月經量過多、不規(guī)則陰道出血、子宮內膜息肉復發(fā)[3，4]。

1.6統(tǒng)計學分析

2　結果

2.1術中情況

宮腔深度（宮頸內口到宮底的深度）4.0～6.0 cm，平均（5.32±0.64）cm；子宮寬度2.5～5.5 cm，平均（4.28± 0.58）cm；射頻工作時間57～120 s，平均（86.57±11.38）s，術中出血量＜5 mL。術后宮腔鏡復查，宮頸黏膜無改變，子宮內膜均由術前粉紅色變成焦黃色，無子宮破裂、穿孔、感染，無鄰近組織的熱損傷發(fā)生。術后平均住院時間（42.0±6.2）h，術后均有輕度下腹痛，其中7例予口服雙氯芬酸腸溶片50 mg后腹痛消退。

2.2臨床表現(xiàn)

2.2.1月經變化60例患者術后均有不同程度的陰道排咖啡色分泌物或流液現(xiàn)象，術后1、3、6、12、24個月的月經情況、閉經率、滿意率見表1。

2.2.2貧血情況患者術前血紅蛋白為（84±18）g/L，術后3個月復查血紅蛋白升至（113±16）g/L，手術前、后比較差異有高度統(tǒng)計學意義（t=9.33，P＜0.01）。

2.3B超復查

所有患者術后均復查B超，閉經患者超聲下未見明顯宮腔線，肌層未見明顯異常，經量明顯減少或點滴狀出血者超聲下見內膜線菲薄，肌層未見明顯異常。所有病例均未見子宮內膜息肉復發(fā)。

表1　子宮內膜息肉諾舒術后2年隨訪情況（n=60）

3　討論

子宮內膜息肉是由子宮內膜腺體和含有厚壁血管的纖維化內膜間質構成，是在內膜表面突出的有蒂或無蒂贅生物。其發(fā)病機制和發(fā)病原因至今尚未明確，最新的研究認為，局部子宮內膜孕激素或雌激素受體的失衡及細胞因子等因素與子宮內膜息肉的發(fā)生密切相關[5，6]。有研究表明，子宮內膜不同具體部位雌激素受體、孕激素受體含量差異明顯，局部雌激素受體異常表達可能引起子宮內膜增生異常而致息肉形成，息肉中孕激素受體、雌激素受體表達顯著較正常周圍內膜高。另外常見的炎癥介質也可能參與子宮內膜息肉的形成。而轉化生長因子B-1（TGF-B1）、白介素6（IL-6）等細胞因子則在抑制子宮內膜增生中發(fā)揮重要作用[7]。子宮內膜息肉發(fā)生率據(jù)國外報道為24％～25％[8]，國內報道為5.7％[9]，惡變率年輕婦女約為0.5％～1％[10]，而更年期和絕經后可高達10％～15％[11]。宮腔鏡治療是目前公認的微創(chuàng)方法，但治療后復發(fā)率高[12]，因此預防子宮內膜息肉復發(fā)十分重要。

子宮內膜息肉行宮腔鏡下刮除或電切除后，在宮腔內放置曼月樂環(huán)可有效預防息肉復發(fā)，曼月樂環(huán)能局部連續(xù)釋放微量左炔諾孕酮，高度集中于宮腔，使間質水腫，子宮內膜腺體萎縮，導致子宮內膜變薄。而在血液循環(huán)中的含量非常低，但近期開始應用，有待進一步研究[13]。但放置曼月樂環(huán)也有一定的副作用，最常見的就是不規(guī)則陰道出血，可能是因為子宮內膜發(fā)生蛻膜化，萎縮后發(fā)生脫落造成，常在放環(huán)后半年內發(fā)生。其他包括面部痤瘡、乳房脹痛、形成卵巢濾泡囊腫等。有些患者子宮偏大、宮口松，放置曼月樂環(huán)后容易出現(xiàn)反復環(huán)位下移甚至脫落，有些患者不能耐受長時間陰道出血，又不要求生育，既往由于子宮內膜息肉反復復發(fā)而要求切除子宮，后來隨著宮腔鏡技術的發(fā)展，隨著人們對生活質量的逐漸重視，保留器官的愿望越來越強烈。若排除惡性疾病，對于無生育要求的患者，可行宮腔鏡下息肉及內膜電切術，從而預防內膜息肉復發(fā)和減少月經量。內膜電切術只有切除淺肌層才能確保切除基底層，而切除內膜基底層才能預防息肉持續(xù)存在和復發(fā)，從而避免復發(fā)且保留子宮的正常解剖結構。但第一代的子宮內膜切除術由于操作復雜，需要很高的宮腔鏡操作技巧，且學習周期很長，難于掌握，所以在基層醫(yī)院開展困難。自20世紀90年代末開始，第二代子宮內膜切除術（整體子宮內膜切除術）誕生，這種術式無需長期嚴格的培訓，操作簡便，并發(fā)癥發(fā)生率低，靜脈麻醉即可，大大縮短了手術時間。

諾舒是目前國際上最先進的第二代子宮內膜切除技術，即整體子宮內膜切除術。它是以阻抗控制為原理，輸入宮腔寬度與長度后，控制器自動生成工作功率，利用射頻能量將子宮內膜氣化并同時排出體外，隨著內膜的消除，組織阻抗不斷升高，當達到50 Ω時，切除深度達到淺肌層，設備自動終止手術。其特有的術前宮腔完整性測試確保宮腔在術前無穿孔，同時設備全程監(jiān)控宮腔完整性，更確保其安全性。與一代宮腔鏡下子宮內膜切除術相比，其安全系數(shù)更高，更易于基層醫(yī)院操作。

諾舒一次性雙極消融器根據(jù)宮腔形狀設計的網(wǎng)狀電極，在宮腔內可貼合兩側宮角，從而完整切除宮角處內膜，解決難以處理的宮角殘留問題。李屹等[14]比較諾舒子宮內膜切除術與微波子宮內膜切除術的治療效果，發(fā)現(xiàn)諾舒手術時間更短，術中和術后不適感更少。韋利英等[15]報道，諾舒手術可保留宮頸管內膜，使一部分患者術后仍有少量月經或周期性點滴出血。隨訪發(fā)現(xiàn)，這部分患者很樂意接受這種情況。夏恩蘭[16]研究發(fā)現(xiàn)使用諾舒子宮內膜去除術可降低卵巢動脈血流阻力，對卵巢功能無顯著影響。有學者報道[17]，如體重指數(shù)（BMI）＞34 kg/m2，手術失敗的風險及子宮切除術的可能性增加。本研究中60例患者在諾舒治療過程中，無一例出現(xiàn)子宮穿孔、子宮切除等并發(fā)癥，術后隨訪2年，均未見子宮內膜息肉復發(fā)。本研究發(fā)現(xiàn)如果患者宮頸口太松，則不容易通過宮腔完整性測試，除自身配備的封閉裝置外，常需填塞宮頸外口進行多次宮腔完整性測試，只有通過宮腔完整性測試后，才能進行諾舒手術。

綜上所述，諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)在治療子宮內膜息肉及預防其復發(fā)方面安全有效，且操作簡單、容易掌握，手術時間短，患者創(chuàng)傷小，無術中并發(fā)癥。阻抗控制內膜切除沒有經期限制，也不需要術前預處理[18]。在我國因手術費用偏貴，且屬于自費項目，限制其推廣和應用[19]。但諾舒阻抗控制子宮內膜切除系統(tǒng)在治愈疾病的同時能夠保留子宮，不影響卵巢的內分泌功能，不破壞盆底解剖的完整性，順應微創(chuàng)和保留器官功能的現(xiàn)代醫(yī)學治療模式，越來越被廣大女性所接受[20]。因而，有著廣闊的應用前景。

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Clinical application of navosure impedance to control endometrial ablation system in treatment of no fertility requirements of endometrial polyp bleeding

LU Jie WU Xiaojie ZHU Weili
Department of Gynecology, Jiaxing Maternity and Child Health Hospital in Zhejiang Province, Jiaxing 314000, China

[Abstract]Objective To assess the feasibility, safety and effectiveness of novasure impedance to control endometrial ablation system in the treatment of endometrial polyps in non reproductive requirements. Methods From June 2011 to December 2012, 60 women with no fertility requirements who received Novasure system for treatment endometrial polyp were retrospectively analyzed. The clinical effect and complications were followed up in 1, 3, 6, 12, 24 months. Results The procedures were completed successfully in all patients. All the patients were followed-up for 24 months. The degrees of satisfaction in 1, 3, 6, 12 and 24 months were 100％, 92％, 93％, 93％and 97％respectively. The rate of amenorrhea was 50％, 53％, 55％, 57％, 77％respectively. No severe perioperative or postoperative complications occurred. Conclusion Novasure impedance controlling endometrial ablation system which is worth promoting in clinical is safety and effective in the treatment of endometrial polyps in non reproductive requirements.

[Key words]Endometrial polyp; Navosure impedance to control endometrial ablation system; Endometrial ablation; Non reproductive requirements

收稿日期：（2015-06-17）

[基金項目]浙江省醫(yī)藥衛(wèi)生科技計劃項目（2010KYB108）；浙江省嘉興市科技計劃項目（2013AY21050-6）

[中圖分類號]R713

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0098-04