不同乳頭括約肌切開術治療膽總管結石術后復發的臨床分析

付曉莉　　張健康.山西醫科大學，山西太原　03000；.山西醫科大學第一醫院消化科，山西太原　03000

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不同乳頭括約肌切開術治療膽總管結石術后復發的臨床分析

付曉莉1張健康2
1.山西醫科大學，山西太原030001；2.山西醫科大學第一醫院消化科，山西太原030001

[摘要]目的探討不同乳頭括約肌切開術（EST）對膽總管結石患者術后復發的影響。方法回顧性分析山西醫科大學第一醫院2010年9月～2015年1月間215例因膽總管結石行ERCP術治療患者的住院資料，根據不同乳頭括約肌切開術分為大、中、小切開三組，比較三組膽總管結石的復發率。結果EST小切開組有4例復發，發生率為5.0％；EST中切開組有13例復發，發生率為17.3％；EST大切開組有11例復發，發生率為18.3％，總的結石復發率為13.0％。結論EST小切開組的復發性膽管結石發生率明顯低于EST大、中切開組，值得臨床推廣。

[關鍵詞]乳頭括約肌切開術（EST）；膽總管結石；內鏡下胰膽管造影術；復發

膽石癥是我國的多發病和常見病，目前的內鏡下胰膽管造影術（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP）是治療膽石癥的重要微創方法，其中內鏡十二指腸乳頭括約肌切開術（endoscopic sphincterotomy，EST）是其重要技術。EST術后有急性胰腺炎、出血、穿孔等近期并發癥，遠期并發癥有反流性膽管炎、結石復發等。其中結石復發成為遠期的主要并發癥，多數患者經歷多次ERCP，造成嚴重的經濟負擔和心理壓力。本研究主要從EST切開方式與膽管結石術后復發的關系，探討減少膽管結石復發的切開方式，目前關于此項研究尚少，因此本研究旨在為臨床提供客觀依據支持，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

收集山西醫科大學第一醫院自2010年9月～2015年1月因膽總管結石行ERCP術住院患者，8例失訪，2例死亡，215例中男104例，女111例，根據EST術切開方式分為大、中、小3組，統計三組膽總管結石復發率，具體如表1所示，三組患者的性別、年齡、膽總管最大直徑、結石數量等資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。病例入選標準：ERCP術后6～12個月電話、門診隨訪，經腹部彩超、CT、MRCP及肝功能異常確診膽總管結石；排除標準：①膽總管囊性擴張；②慢性胰腺炎；③膽道惡性占位；④畢Ⅱ式胃大部切除術；⑤肝硬化及凝血功能異常；⑥肝內膽管結石；⑦膽道探查術。

1.2器械設備

采用日本產OlympusTJF260電子十二指腸鏡、Olympus和COOK公司生產的膽道造影導管帶乳頭切開刀、膽管擴張球囊、取石網籃、取石球囊、膽管支架、鼻膽管等。

表1　三組患者的臨床資料分布

1.3方法

為避免不同術者操作的影響，均選擇同一醫師操作手術，術前禁食8 h，術前10 min口服利多卡因膠漿，局麻患者術前30 min予山莨菪堿針10 mg，地西泮10 mg，哌替啶50 mg肌注；全麻患者應用丙泊酚靜脈麻醉，術前10 min口服利多卡因膠漿，術前30 min予山莨菪堿針10 mg。將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，仔細觀察形態，經十二指腸鏡內鏡活檢孔道插入一造影導管，進入乳頭開口部、膽管部注入造影劑，觀察結石的位置、數量、大小等。再根據十二指腸乳頭形態、結石大小等分別做大、中、小切開。大切開是指乳頭開口切至乳頭根部；中切開指乳頭開口切至乳頭的4/5；小切開指乳頭開口切至乳頭1/2～3/5。

1.4統計學方法

采用SPSS13.0對數據進行分析，計數資料以百分比表示，采用χ2檢驗，P＜0.05差異有統計學意義。

2　結果

EST小切開組有4例復發，發生率為5.0％；EST中切開組有13例復發，發生率為17.3％；EST大切開組有11例復發，發生率為18.3％，總的結石復發率為13.0％。根據表2不同乳頭括約肌切開術后結石復發情況比較，差異有統計學意義（χ2=7.270，P＜0.05），以小切開EST為研究組，大、中切開為對照組，小切開組復發率低于大、中切開組，差異有統計學意義（χ2= 7.241，P＜0.05）。見表2。

表2　不同乳頭括約肌切開術術后復發情況（n）

3　討論

近年來，隨著內鏡技術的快速發展，EST術已經成為膽總管結石的首選治療方法，能夠避免開腹手術帶來的巨大創傷及較高的術后并發癥發生率，也不受多次手術后導致膽總管與周圍組織發生不同程度粘連及年老體弱的限制，具有創傷小、術后恢復快、可多次操作等優點[1]。但是它不可避免存在早期、遠期并發癥，目前關于EST早期常出現在術后的24 h內，常見的癥狀包括出血、穿孔、急性膽管炎、急性胰腺炎等[2]，發生率大致為6.3％～11％[3]，EST術后的遠期并發癥主要有逆行性膽管炎、胰腺炎、膽總管結石復發、術后膽道末端狹窄、膽道惡變等[4]。早期并發癥研究較多，本文主要從EST切開方式與膽管結石術后復發的關系進行研究。

EST遠期并發癥中復發性膽管結石發生率為1.9％～24.0％[5-6]。本文膽管結石總復發率為13.0％，在此范圍內。目前關于EST術后復發性膽管結石危險因素，國內外研究頗多，主要因素有膽囊狀態、十二指腸憩室等，本文主要從EST切開方式研究。

乳頭炎性狹窄是膽總管結石形成的重要環節，單純的小切開治療完全能滿足解除膽總管下端狹窄的要求。故對于經術中造影證實的泥沙樣結石，只需小切開處理，即使術中不取石，術后結石仍可依靠膽汁的排泄自動排凈，同時小切開所造成的出血和穿孔風險也是最小的[7]。結合本研究，EST小切開復發性膽管結石發生率為5.0％，可能原因有：①十二指腸乳頭處形成瘢痕小，對膽道排空影響較小，膽汁淤滯不嚴重，因此復發性膽管結石發生率低。至于十二指腸乳頭處狹窄并沒有明確原因，文獻中多次凝血反應、炎癥介質形成、炎癥過程中過度纖維化、出血以及內鏡過程中止血可能是十二指腸乳頭處狹窄原因[8]；②不同程度EST對乳頭括約肌有不同的損傷。經稀鋇動態檢測，EST術后氣體和鋇劑反流的發生與EST術中切口大小有明顯的相關性，即切口越大則反流的發生率越高[9]，因此EST小切開時膽道反流不嚴重，膽管感染發生率低，因為膽道感染是結石復發的重要因素[10]，所以膽管結石復發率亦低。而EST大切開結石復發率較高原因：①結石直徑大，取石過程反復使用網籃取石、碎石器等器材造成膽管壁損傷，膽管壁炎癥，從而膽汁引流不暢；②大切開完全破壞乳頭括約肌功能，導致十二指腸-膽道壓力梯度消失，十二指腸液反流會造成嚴重膽道積氣、膽道感染，可促進膽總管結石復發[11]。③此外，在本研究中，大切開患者中少數合并有十二指腸乳頭旁憩室（十二指腸乳頭周圍2～3 cm以內的憩室[12]），憩室存在增加操作插管難度，且易引起乳頭及周圍炎癥，炎癥的長期刺激使Oddi括約肌功能受到影響，其緊張力、收縮力、節律明顯減弱，膽道內壓力也相應改變，導致膽汁排空受阻和/或腸膽反流，易致細菌繁殖，導致膽道感染，引起結石復發[13]。在本研究中，EST大切開結石復發率高于EST中、小切開組。且經查閱文獻，EST大切開在年輕患者應用頗受爭議，因其致乳頭括約肌功能喪失及膽管長期暴露于十二指腸液增加癌變機率。近些年來，多數人提倡氣囊擴張術，氣囊擴張術（EPBD）是在EST的基礎上發展而來，對乳頭肌具有保護作用，因此發生出血、穿孔等并發癥的風險相對小，且適應于膽管畸形患者、直徑＜10 mm的結石治療中，取石成功率相對較高[14]。此外，對于復發性膽管結石，有學者認為采用氣囊擴張術清除膽總管結石是一種安全有效的治療方法，它可以完全清除結石和預防膽總管結石的復發[15]，且不破壞乳頭括約肌的生理功能，但其壓迫胰管、增加術后胰腺炎的發生率。

綜上，EST小切開組的復發率明顯低于EST大、中切開組，它可以較少損傷乳頭括約肌功能，術后放置鼻膽管通暢膽汁引流，促進細小結石排出。因本文隨訪時間較短，還需一個長期大量隨訪樣本的研究進一步驗證。

[參考文獻]

[1]姚朝光，尹毅霞，歐琴，等.十二指腸鏡兩種方法治療膽管結石的比較[J].現代消化及介入診療，2012，17（2）：86-88.

[2]陳幼祥，呂農華，徐萍，等.內鏡下乳頭括約肌切開術的早期并發癥分析[J].中華消化內鏡雜志，2006，23（4）：297-298.

[3]葉麗萍，林敏華，何賽琴，等.中小切口的乳頭括約肌切開術加鼻膽管引流在治療膽總管結石中的價值[J].中華消化內鏡雜志，2003，20（5）：336-337.

[4] Costamagna G，Tringali A，Shah SK，et al. Long term follow -up of patients after endoscopic sphincterotomy for choledocholithiasis，and risk factors for recurrence[J]. Endoscopy，2002，34（4）：273-279.

[5] Tsuchiya S，Tsuyuguchi T，Sakai Y，et al. Clinical utility of intraductal US to decrease early recurrence rate of common bile duct stones after endoscopic papillotomy [J]. J Gas troenterol Hepatol，2008，23（10）：1590-1595.

[6]全卓勇，彭開勤，張應天. Oddi括約肌切開成形術168例臨床分析[J].中國實用外科雜志，2002，22（7）：411-413.

[7]羅珉，李培明，李克，等.內鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術治療十二指腸乳頭旁憩室合并膽總管結石的臨床研究[J].中國內鏡雜志，2007，13（2）：157-159.

[8] Veldkamp MC，Rauws EA，Dijkgraaf MG，et al. Iatrogenic ampullary stenosis：History，endoscopic management，and outcome in a series of 49 patients[J]. Gastrointest Endosc, 2007,66（4）：768-770.

[9]葉萍，李兆申，鄒多武，等.稀鋇檢測十二指腸乳頭括約肌切開術患者乳頭功能[J].中華消化內鏡雜志，2006，23（2）：94-97.

[10]宋凌云.內鏡治療膽總管結石術后復發的危險因素分析[J].中國現代醫生，2011，49（29）：153-154.

[11] Enns R，Eloubeidi MA，Mergener K，et al. ERCP-related perforations：Risk factors and management[J]. Endoscopy，2002，34（4）：293-298.

[12]龐爾君，陳巍，楊俊，等.十二指腸乳頭旁憩室與膽胰疾病的關系[J].肝膽胰外科雜志，2012，24（1）：30-32.

[13]錢東，秦鳴放.膽總管復發結石的病因研究進展[J].中國中西醫結合外科雜志，2005，11（2）：170-171.

[14]單深良，梁華欽，歐希，等.內鏡下乳頭球囊擴張術在膽總管結石治療中的應用[J].醫學綜述，2012，18（17）：2863-2866.

[15] Jeong S，Ki SH，Lee DH，et al. Endoscopic large-balloon sphincteroplasty without preceding sphincterotomy for the removal of large bile duct stones：A preliminary study[J]. Gastrointest Endosc，2009，70（5）：915-922.

Clinical analysis of different EST after ERCP on recurrence of common duct stones

FU Xiaoli1ZHANG Jiankang2
1.Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China; 2.Department of Gastroenterology, the First Hospital of Shanxi Medical University, Taiyuan 030001, China

[Abstract]Objective To explore the different Sphincterotomy（EST）effect on the recurrence rate of common bile dust stones. Methods The hospitalizing data of 215 cases with choledocholithiasis，who were performed ERCP from September 2010 to January 2015 was analyzed retrospectively. Depending sphincterotomy all the data was divided into large，medium and small incision. Then the three choledocholithiasis recurrence rate were compared. Results In EST small incision group，with 4 cases recurrence，the rate was 5.0％.In EST medium incision group，with 13 cases recurrence，the rate was 17.3％. In EST large incision group，with 11 cases recurrence，the rate was 18.3％. The total stone recurrence rate was 13.0％. Conclusion The recurrence rate of common bile dust stones of the small incision is obviously lower than the large，medium incision. It is worth clinical promotion.

[Key words]Papillary muscle incision（EST）; Common bile duct calculi; Endoscopy; Recurrence

收稿日期：（2015-09-06）

[中圖分類號]R657.42

[文獻標識碼]B

[文章編號]1673-9701（2016）01-0092-03