探討做好生化室內質控及其體會

王宏碧，劉云華，方穎慧，徐榮，朱有根，羅蘇(、宜春市人民醫院檢驗科，江西宜春　；、宜春市中心血站檢驗科，江西宜春　)

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探討做好生化室內質控及其體會

王宏碧1，劉云華2，方穎慧1，徐榮1，朱有根1，羅蘇1
(1、宜春市人民醫院檢驗科，江西宜春；2、宜春市中心血站檢驗科，江西宜春)

關鍵詞：室內質控；臨床生化；校準品；質控圖；失控

室內質控是保證檢驗質量的關鍵，是先進的檢驗技術真正發揮作用的保證。良好的室內質控條件、正確的質控操作、質控圖的正確設置和判斷、失控的及時正確處理及持續改進是室內質量控制的關鍵。本文中我們將這幾個關鍵環節，結合我們日常工作中的經驗和體會，進行探討以有利于將室內質控做的更好。

1　校準品

當開設新項目；儀器檢修、光電校正、更換（試劑樣品探針、攪拌棒、光源、比色杯；更換水質耗材；更換試劑批號、廠家）等對檢測有影響的因素時；項目定標超時限；質控失控時；要選擇合適的、配套校準品進行項目定標、校準。校準品盡可能溯源到參考方法和（或）參考物質；對不同的分析項目要根據其特性確立各自的校準頻度[1]。同一項目應用不同廠商校準品對結果的影響需要引起注意。2013年的室間質評我們的直接膽紅素結果不理想，與靶值的偏倚較大，臨床也反應直接膽紅素結果偏高，查找了各種原因和資料后，發現膽紅素的測定結果受多種因素的影響，其中校準品為主要的影響因素之一[2]。當時我們用的校準品為Beckman Coulter System Calibrator 66300-116，2014年我們將直接膽紅素的校準品改用Roche C.f.a.s Calibrator 177955，室間質評結果PT得分100，與靶值的偏倚<4%，大大減小。

膽紅素測定試劑盒種類繁多，方法各異，與之配套的校準品也不盡相同。通常以游離膽紅素制備的校準品因其不與重氮試劑發生直接反應而不能用于直接膽紅素測定時的校準[3]。國外許多實驗室應用人工合成的二牛磺酸膽紅素作為替代品，但也存在明顯缺陷[4]有些直接膽紅素測定試劑盒中由于沒有適合的校準品，而采用總膽紅素校準曲線或系數計算直接膽紅素，可給測定結果帶來較大的系統誤差。

2　試劑

首先根椐美國CLIA，88臨床實驗室質量保證文件要求，分析性能符合本實驗室及臨床要求，或和廠家的資料一致，才可以用于常規檢測。由國家衛生部行業標準WS/T420-2013《臨床實驗室對商品定量試劑盒的分析性能驗證》，要求驗證試劑盒的分析精密度（批內、批間）、準確度、線性范圍、可報告范圍、靈敏度、參考區間的驗證，以確保檢測試劑的質量。

其次在使用過程中，要注意儲存溫度、濕度等條件對試劑中成份的影響，例如具有酚類成分的試劑，時間長了會引起試劑變色，引起空白吸光度的變化，影響測定。不同批號的試劑不能混合是因為存在批間差和多次使用后的試劑其成分、濃度可能會有影響、可能被污染等因素；試劑添加不能太滿，檢測時探針在吸取試劑的過程中，試劑盤轉動引起輕微的晃動會產生氣泡，影響結果檢測。還要注意水質變化對鈣（Ca）、鎂（Mg）等試劑空白產生的影響[5]。

三是試劑間成分引起的交叉污染或相互干擾的項目測試順序要分開合理安排[6]。如TG、CH、UA、Mg試劑中含有膽酸鹽，對循環酶法測定膽汁酸能產生嚴重干擾。ALT（IFCC）、AST（IFCC）試劑中含有高活力LD成分，有可能會對LD的測定帶來干擾，BUN酶法測定因谷氨酸脫氫酶（GLDH）消耗NADH，不能放在底物NADH如ALT、AST項目前檢測。

3　儀器

日常工作中，做好儀器的維護保養非常重要。全自動生化分析儀由于吸樣針，試劑針，攪拌棒以及比色杯是重復循環使用，當生化分析儀清洗能力下降，加之部件老化，管路內污垢的積聚，測試順序安排不當，常規清洗不能有效消除，會引起交叉污染影響測定結果[7]，因此熟練掌握儀器的原理、正確操作使用、精心維修保養可延長儀器使用壽命，提高分析精度[8]。

4　質控物

質控物是保證質控工作的重要物質基礎，要正確保存和使用。

5　質控限

質控圖的設置中，質控限的設置最為關鍵。質控限常以標準差的倍數表示[9]相同的靶值，SD設的大，靶值±SD范圍就大，很多真失控就被掩蓋；SD設的小，靶值±SD范圍就小，假失控就多。在設置新批號質控限時我們將室內質控品先做20次測出批間S和批間CV，即暫定標準差和變異系數，然后每月去掉超出3SD的值，累計靶值和標準差，連續5個月后確定該批質控物的靶值、標準差、變異系數。但我們許多項目如GGT、TG等測定出的SD、CV值很小，就會導致該項目的設定SD較小，以后室內質控失控的概率就高，因而累計的SD、CV值也都比較小，該項目的控制限就相當苛刻，那么假失控概率就會增加[10]。依據《醫療機構臨床實驗室管理辦法》和相關國家標準，我國室間質評采用《臨床實驗室室間質量評價要求》（GB/ T20470-2006）；室內質控采用《臨床實驗室定量測定室內質量控制指南》(GB/20032302-T-361)評價標準，即每個項目室內質控允許誤差不大于1/3或1/4美國CLIA′88的要求[11]。變異系數代表實驗室檢測系統的不精密度水平，采用合適的分析質量規范有利于提高檢驗結果的準確度[12]目前我們根據自己累積計算的SD、CV，結合1/3CLIA88的要求來調整建立SD、CV值，以不漏真失控減少假失控，降低由假失控導致的人力物力的浪費[13]。衛生部臨床檢驗標準專業委員會將采用分步方式，最終以WS/T403-2012分析質量規范作為常規生化室間質評總誤差和室內質控不精密度的評判標準，能更全面客觀的了解各實驗室的檢測水平，為常規化學檢驗結果互認提供科學依據[14]。

6　失控判斷

Westgard有12s，13s，22s，R4s，41s，10X六個常用質控規則，其中12s作為警告規則啟動判斷，工作中我們遇到了如下兩個容易錯判的問題見圖1。

圖1　室內質控Z分數圖

開始我們會很自然地將圖A中10日之后的質控數據判定為失控。因為根據10X規則“1個水平的質控連續10次結果落在靶值的一側或2個水平的質控同時各有連續5次的結果落在靶值的一側”，判斷為失控，提示存在系統誤差。

但是看了圖B后，我們會想A的數據雖然反映出檢測系統存在系統誤差，但它很穩定，對檢測結果的影響也不大，卻提示為失控；但圖B的數據所反映出檢測系統的穩定性相比圖A應該更差，對檢測結果的影響可能也會更大，卻提示為在控。這是為什么？從多規則誤差檢索程序圖中我們可以看到：當出現失控時，必然已經有了12S的表現，必須連同12S表現在一起才可判斷為失控。那么我們判斷圖A屬于失控是否定的。怎樣的質控數據才符合10X這一失控規則呢?

從圖C可以看出，當出現連續10次結果落在靶值線的一側，且出現12S，才算10X失控；若未出現12S，則不能判斷為失控，所以16日數據判警告，30日數據判失控。R4s，41s等質控規則同樣適用。

7　失控分析

操作者如發現質控失控，報告實驗組長或質量主管。對判斷為真失控的情況，可依據下面的失控分析流程（見圖2）查找原因，進行失控處理后重做質控，結果在控，對相應的所有失控患者標本進行重新測定。如失控信號被判斷為假失控時，常規測定報告可按原測定結果發出，不必重做。

圖2　失控分析流程圖

總之失控受多種因素的影響[15]，包括操作、試劑、校準物、質控品、儀器及質控設置、質控規則、質控限范圍等。

因此建立健全完善的質量體系使我們的所做有章可循；做好室內、室間質控并不斷的持續改進使我們的結果有據可依。檢測的質量才能真正得到保證。

參考文獻

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DOI：10.3969/j.issn.1674-1129.2016.01.019

中圖分類號：R446

文獻標識碼：A

文章編號：1674-1129(2016)01-0057-03