提高眼科住院醫師規范化培訓臨床技能的探討

袁容娣，范　圍

(第三軍醫大學新橋醫院眼科，重慶 400037)

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提高眼科住院醫師規范化培訓臨床技能的探討

袁容娣，范圍

(第三軍醫大學新橋醫院眼科，重慶 400037)

2013年國家印發的《關于建立住院醫師規范化培養制度的指導意見》提出：到2015年，全面啟動住院醫師規范化培訓工作；到2020年，基本建立住院醫師規范化培訓制度，所有臨床醫師均要接受住院醫師規范化培訓。住院醫師規范化培訓工作的全面展開是醫學生畢業后教育的重要組成部分，對于培訓臨床高層次醫師，提高醫療質量極為重要。但目前我國仍處于改革的初級階段，住院醫師規范培訓制度還存在著待遇差、機會少、帶教意識欠缺、就業困難等各方面問題[1-3]。臨床技能是住院醫師規范化培訓最核心的內容，這有別于本科生和研究生教育，本科生強調基礎理論，研究生需兼顧科研工作，而規培生則是全身心投入臨床基本技能。眼科學是一個專業很強的二級學科，在本科學習期間教學安排時間往往很少，執業醫師考試也沒有眼科學相關內容，因此進入眼科住院醫師規范化培訓的學生基本上沒有眼科臨床技能的基礎，本文對如何提高眼科住院醫師規范化培訓臨床技能提出以下方面意見及探討。

1制訂良好的輪轉計劃和科學的輪轉流程

雖然目前國家制訂有《眼科住院醫師規范化培訓標準細則》對培訓目標做了藍圖，但各地區情況和培訓基地條件參差不齊，應作出相應調整，要根據每個培訓基地的實際情況來制訂不同計劃。如培訓細則中要求學員到基層參與防盲工作2個月，但具體到各培訓基地如何組織實施則未作詳細說明，多數醫院并未安排基層輪轉。對眼科住院醫師規范化培訓而言，輪轉時間應當將絕大多數時間放在眼科，留出小部分時間輪轉與眼科疾病密切相關的科室。通常第1年為臨床技能基礎建立階段，應安排在門診、檢查室、治療室等，熟練運用眼科常用檢查方法及操作流程，了解眼科常見病的診斷及治療原則，掌握眼科部分小手術及基本顯微操作能力。第2年和第3年為臨床技能系統提升階段，應安排在各眼科亞專科組，根據各培訓基地亞專科分組情況來進行安排，盡可能讓學生涉及全面，同時獨立完成急診值班。此階段學生應熟練掌握眼科各種疾病的臨床表現、診斷、治療和預后情況，處理眼科常見的急診，并能夠完成一些基本的眼科手術。

2優選帶教團隊，制訂與輪轉計劃相結合的教學計劃

帶教團隊的教學水平對培訓質量具有至關重要的作用，因此應選擇不僅專業能力強還有帶教熱情的老師，避免“重治療輕教學，重使用輕指導”的情況發生。并且，還需減輕帶教老師的臨床和科研工作的負擔以使他們投入教學。教學成果也要獎罰分明，優秀帶教老師應在職稱考評中占據優勢，讓帶教老師愿意教學和樂于教學。同時，在選擇好帶教團隊之后則需要制訂相應的教學計劃，教學計劃應與學生的輪轉計劃相結合，針對學生處于不同的階段給予不同的教學方式，在每個亞專科也應由不同的老師帶教。

3強化理論學習

眼科住院醫師規范化培訓中并沒有硬性要求理論授課，對學生而言理論知識通常枯燥乏味，如眼視光學、眼底病學、神經眼科學等學習起來很有難度，這對眼科教學必然會帶來困難。因此，住院醫師規范化培訓期間要定期業務學習和教學查房，并且應做到系統性學習各個板塊，帶教老師可以多利用網絡資源，采用多媒體教學方式或以臨床病例為主導的方式進行授課[4-5]。并給予條件去支持學生參加國家繼續教育培訓班和一些學術活動，學習最先進、規范的眼科專科知識。

4提高操作技能

眼科操作技能中包括檢查、治療、手術等方面，其專科性都很強。眼科普通檢查通常借助各種特殊儀器和設備，如眼底鏡、房角鏡、光學相干斷層掃描、超聲生物顯微鏡等；各種眼科治療和手術通常需要顯微操作，還有許多微創手術技術，如微小切口白內障超聲乳化手術、微創玻璃體切割手術、鼻內窺鏡下手術等，技能學習難度大，學習周期長。因此，需要培訓基地盡量提供培訓條件，為學生提供場所、顯微鏡、顯微手術器材，以及動物眼球進行操作練習，并在訓練時安排老師現場指導。多進行模擬培訓可以起到事半功倍的作用，有條件還可以使用手術模擬器輔助培訓[6]。培訓應遵循循序漸進的原則，有學者采用眼科顯微手術技能分級培訓模式也值得參考[7]。同時，眼科手術多是局部麻醉手術，患者對操作過程比較清楚，因而往往不接受實習生操作，帶教老師需要做好溝通解釋工作。學生能上手操作的機會主要還是靠帶教老師提供，帶教老師要盡量多放手，做到放手不放眼。

5提高醫患溝通能力

目前我國醫患關系十分緊張，醫療沖突頻發，多數醫療糾紛是因醫患溝通不到位所致[8]。醫患溝通能力是醫生臨床技能的重要體現，必須作為住院醫師規范化培訓的重要組成部分，這對于緩解醫患矛盾、構建和諧醫患關系具有重要意義。眼科由于專業性強，患者不容易理解疾病的性質，通常把恢復視力作為主要評價標準。尤其是屈光手術患者，因醫療費高、手術效果與期望療效不相符而很容易引發糾紛；許多青光眼患者還有典型的精神性和神經質傾向人格特征，其情緒和行為容易受到影響[9]，這些都需要一些溝通上的技巧。針對醫患溝通技巧套路和方法非常多，但住院醫師規范化培訓現狀中對醫患溝通能力培養的重視不夠，體現在如下方面：(1)醫患溝通教育開展少。醫院及科室應當定期開展醫患溝通教育講座，加強對心理學、溝通技巧、醫學法律、醫學倫理、醫德醫風等知識的培訓；(2)帶教老師缺乏良好的帶教方式。許多老師不善于將自身的醫患溝通經驗傳授給學生，對學生醫患溝通不足的地方沒有及時發現和糾正；(3)缺乏醫患溝通能力考核標準。如果說醫患溝通技巧是構建和諧醫患關系的橋梁，那么良好的態度、耐心的傾聽、人文關愛、尊重患者則是構建和諧醫患關系的基石。初入臨床的學生往往在這方面做得較好，但經過長期的臨床工作后可能會有所欠缺，因此醫院還需要對學生的醫德醫風、人文素養進行教育。

6重視臨床“三基”訓練

“三基”指基本理論、基礎知識、基本技能。“三基”水平的高低是衡量一個醫生業務素質和操作技能水平的重要內容。眼科雖然是獨立的二級學科，卻與全身疾病有非常密切的關系，如糖尿病、高血壓、顱腦創傷、自身免疫性疾病等，許多眼病又可以反映全身疾病的嚴重程度和狀況。然而，學生在其他科室的輪轉時間較短，甚至沒有參加輪轉，導致眼科學生臨床“三基”能力嚴重不足，對他科知識掌握水平低。因此，醫院應加強學生輪轉期間的管理和輪轉效果評價，要定期組織“三基”模擬訓練，可使用臨床模擬中心標準化患者進行培訓，每年進行臨床“三基”能力考核[10]。并且，眼科要多請與眼科密切相關科室的專家到眼科授課，結合眼科常見的問題進行交流座談，如請內分泌科指導對圍術期血糖的控制，以及請神經內科指導腰椎穿刺術等。

7提高心理素質

眼科被認為是精細學科，很少有危重病患。眼科進行培訓的學生往往臨床經驗不足，處理復雜情況和急救能力欠缺。但眼科住院常見嬰幼兒患者和老年患者，身體可合并各種全身系統性疾病，一些眼創傷急診患者也可伴有顱腦損傷或其他復合傷。在遇到緊急情況時學生應該具備基本的搶救技術和處置能力，如心肺復蘇、氣管插管等。科室的各種應急預案流程不單是護士的學習重點，住院醫師培訓也應當加強學習，可以采用模擬場景訓練、角色扮演等方法來提高效果，減少操作中慌亂出錯及醫療安全隱患[11]。但培訓過程中難免會出現錯誤，加上緊張的醫患關系，容易給學生帶來心理陰影，對此，帶教老師應多進行鼓勵式教學，要做學生堅強的后盾，增強學生的自信心，克服緊張的心理。

8落實考核制度

住院醫師規范化培訓按要求需要進行出科考核和階段考核，以及時反饋學習效果，但由于醫院監管不夠嚴格、科室不夠重視，使得這些考核制度流于形式。因此，對這些考核制度需要加強監督，同時做到獎罰分明。許多地區眼科住院醫師規范化培訓的結業考核中只有與眼科相關理論知識考試，沒有眼科專科的操作技能考試，除了“三基”技能考試外，還應將眼科專科技能考核納入結業考核中去。

9建立眼科住院醫師臨床技能培訓的質量管理體系

培養合格的眼科住院醫師如同生產線上創造出優秀的“產品”，這個過程除了精心計劃外，必然需要正確的質量管理體系來評估教學效果，及時反饋教學過程中的問題。目前眼科住院醫師規范化培訓過程中在這方面還比較欠缺，可以借鑒一些較成熟的方法來提高培訓質量。如引入PDCA管理體系，從計劃(plan)、實施(do)、檢查(check)、處理(action)4個階段來進行質量控制，這種方法是一種程序化、標準化、科學化的管理方法，通常建立在大數據資料分析上，形成起來可能需要一定的時間[12-13]。還可以采用品管圈的模式，組織相關帶教人員和醫教部組成品管圈，在圈會中及時討論問題、發現問題和解決問題[14-15]。

總之，眼科是一門實踐性、專科性很強的學科，讓學生在眼科住院醫師規范化培訓中提高臨床實際能力才是培訓關鍵所在。同時，住院醫師規范化培訓是一個復雜的、系統的工程，只有在每一個環節認真嚴格把關，才能培養出具有良好的職業道德和人際溝通能力，以及獨立從事眼科臨床工作能力的眼科醫師。

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作者簡介：袁容娣(1969-)，副主任醫師，在讀博士，主要從事玻璃體視膜研究。

doi:·醫學教育·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.15.044

[中圖分類號]G642

[文獻標識碼]B

[文章編號]1671-8348(2016)15-2154-02

(收稿日期：2015-11-18修回日期：2016-02-26)