妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒致胎兒死亡1例報道

吳曉娟，彭方亮△，周　曉，郭春燕，彭方毅，姜海蓉

(1.重慶市急救醫療中心婦產科　400014；2.重慶理工大學藥學與生物工程學院　400050)

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妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒致胎兒死亡1例報道

吳曉娟1，彭方亮1△，周曉1，郭春燕1，彭方毅2，姜海蓉2

(1.重慶市急救醫療中心婦產科400014；2.重慶理工大學藥學與生物工程學院400050)

妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒屬妊娠期嚴重的急性并發癥之一，是以高血糖、高血酮、嚴重脫水、酸中毒為主要特點的一組癥候群，對母兒危害較大,圍產兒病死率高達35%～90%。妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒臨床少見，且因妊娠生理改變，表現不典型，極易誤診及延誤治療。現將重慶市急救醫療中心收治的1例妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒致胎兒死亡的病例報道如下，并分析討論該病的診治及預防措施。

1　臨床資料

患者，女性，25歲，因“停經27周，呼吸困難4 d，加重半天”入院。本次妊娠未定期產檢，僅2次，孕期血壓及血糖情況不清。孕期否認多飲、多食、多尿、消瘦史。入院前1周受涼后出現咳嗽、少許白色泡沫痰，納差明顯。入院前4 d出現呼吸困難，半天前出現癥狀加重，伴氣促、胸痛、心慌、腹部不固定疼痛、四肢無力，納差、惡心、嘔吐，就診于重慶巴南區中醫院，心率143次/分鐘，呼吸30次/分鐘，心電圖示室上性心動過速，急轉入重慶市急救醫療中心。既往有妊娠期糖尿病史，產后查血糖正常，否認心肺疾患。G2P1，2年前在某鎮醫院行剖宮產。入院查體：體溫36.0 ℃，心率158次/分鐘，呼吸20次/分鐘，血壓124/89 mm Hg，精神萎靡，煩躁痛苦狀，呼氣未聞及爛蘋果味。雙肺呼吸音粗，未聞及干濕啰音，律齊，心臟各瓣膜區未聞及病理性雜音，腹軟、無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾及雙腎區無叩痛，雙下肢無水腫。神經系統(-)。腹部膨隆同孕周，未捫及宮縮，胎心142次/分鐘，律齊，陰道未見流血流液。入院初步診斷：(1)呼吸困難待查：肺部感染？心源性疾病？疼痛性？ (2)妊娠期糖尿病？(3)妊娠27周G2P1。入院后給予面罩吸氧，心電監護，建立靜脈通道，隨機血糖37.32 mmol/L，pH 6.937,PaCO212 mm Hg，PaO2131.3 mm Hg，SpO293.8%,SB 4.6 mmol/L，AB 2.3 mmol/L,BE -29.1 mmol/L,血酮體2+。修正診斷：妊娠期糖尿病酮癥酸中毒。病情危重，給予靜脈胰島素控制血糖和消除酮體，大量補液擴容和改善組織灌注，碳酸氫鈉糾酸，糾正電解質紊亂及控制感染治療。入院后7+h胎心消失，經B超證實胎死宮內。患者于第2天病情好轉，無氣促，每小時1次監測血糖值9.5～15.2 mmol/L,血氣分析正常，尿酮體未轉陰，行利凡諾羊膜腔內注射引產術。第4天分娩一男死胎，死胎外觀及胎盤未見異常，家屬拒送尸檢及病檢。患者血糖降至11.1 mmol/L后，尿酮體(-)，由靜脈胰島素過渡到皮下胰島素，血糖控制可，尿酮體陰性，電解質正常，住院治療8 d出院。

2　討　　論

2.1妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒的診斷多數患者在早期常有極度口渴、多飲、多尿，納差，惡心、嘔吐，四肢無力等癥狀。隨著病情的發展,后期出現尿少，深大呼吸、呼氣有蘋果味，血壓下降，嗜睡，全身痛，意識模糊，昏迷等。實驗室檢查:(1)血、尿酮體陽性；(2)血糖升高(16.7～33.3 mmol/L)；(3)血pH<7.35，二氧化碳結合力小于13.0 mmol/L；(4)陰離子間隙增加，嚴重者并發電解質紊亂，腎功能不全。根據以上臨床表現及輔助檢查，不難做出診斷。但在臨床工作中,由于妊娠的特殊性，使病情復雜化，臨床表現不典型，尤其對孕期未查血糖或血糖監測不規范者,極易誤診或漏診，如誤診為“急性胃腸炎”[1]、“圍產期心肌病”[2]、“癔癥”等。該病例以受涼后咳嗽、呼吸困難就診，基層醫生的診斷思維局限于心肺疾患。轉入重慶市急救醫療中心后，由于患者煩躁，采集病史困難，無孕期血糖報告，呼吸困難仍主要考慮肺部感染所致，直至實驗室報告血糖升高、血酮體陽性，確診為酮癥酸中毒。這與臨床醫生未詳細采集病史，缺乏病情的整體分析觀念，不熟悉酮癥酸中毒的臨床表現有關。

2.2妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒致胎死宮內原因分析當母體發生酮癥酸中毒時，若得不到有效糾正，胎兒窘迫持續存在，嚴重時胎死宮內。該孕婦以“呼吸困難4 d，加重半天”就診,母體及胎兒代謝性酸中毒時間過長，錯過挽救胎兒的最佳時機。高血糖、酸堿紊亂及血容量不足均可影響胎兒宮內環境，嚴重時造成胎兒死亡，但酮癥酸中毒致胎兒死亡的機制尚不完全清楚。可能的機制有：(1)母體酸中毒，可引起胎兒低氧血癥、酸堿電解質紊亂；(2)母體血容量不足致子宮胎盤血流減少，胎兒宮內缺血缺氧；(3)母體高血糖可刺激胎兒胰島素分泌過多，加快胎兒代謝，增加需氧量，加重宮內缺氧，同時胰島素分泌過多可導致胎兒低鉀血癥，甚至致死性心律失常[3]。

2.3妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒的治療原則(1)積極治療母體的酮癥酸中毒；(2)評估胎兒情況，加強胎心監護，必要時終止妊娠，但不主張一旦胎心監測異常即行剖宮產[4]。母體酮癥酸中毒情況若能及時改善，可繼續妊娠，但需注意胎兒的生長發育及遠期并發癥。該病例入院后積極糾正酮癥酸中毒，但院外母體及胎兒酸中毒時間過長致胎死宮內，待母體病情平穩后再行引產術，處理得當，母體結局良好。

2.4妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒的預防妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒一旦發生，對母兒危害極大，防優先于治，從病因上阻斷妊娠期酮癥酸中毒的發生，對降低圍產期母兒病死率有積極意義。本例孕婦未正規產檢，妊娠期糖尿病未得到及時診療，導致血糖過高，而感染及饑餓又加重了病情，最終導致酮癥酸中毒伴胎死宮內。怎樣預防妊娠期糖尿病并發酮癥酸中毒，總結有以下幾點:(1)定期規范產檢，普及糖尿病篩查，及早診斷妊娠期糖尿病，給予醫學營養、運動指導，必要時胰島素治療，密切監測血糖及尿酮體[5]，謹慎使用β2受體激動劑及糖皮質激素[6]；(2)孕期飲食調整，合理安排餐次，每日5～6餐，減少血糖波動，預防饑餓糖代謝紊亂；(3)積極預防及治療各種急性感染。(4)胰島素治療方案須個體化，因妊娠中晚期體內拮抗胰島素樣物質增加，胰島素的需求量隨著孕周的增加而相應增加，胰島素的用量需隨不同孕周做及時調整。此外，還需根據患者的飲食及運動變化調整胰島素用量；(5)臨床醫師應加強妊娠期糖尿病的規范培訓，尤其對產檢不規范及有糖尿病史的孕婦，就診時首先查血糖。掌握糖尿病酮癥酸中毒的診治特點，從最大程度上減低孕產婦及圍產兒病死率。

[1]王治業，陳靜蓮，方海燕．妊娠期糖尿病酮癥酸中毒誤診為急性胃腸炎1例分析[J]．中國誤診學雜志，2009，9(30)：7425．

[2]駱祚蘭，吳曉莉，周娟．妊娠糖尿病酮癥酸中毒12例臨床分析[J]．中國實用醫藥，2011，26(6)：36-37．

[3]王林，陳必良．妊娠合并糖尿病酮癥酸中毒[J]．中國婦幼健康研究，2010，21(2)：247-249．

[4]徐先明．妊娠期糖尿病酮癥酸中毒的處理[J]．中國實用婦科與產科雜志，2011，27(2)：103-106．

[5]張眉花，馬孝甜．妊娠合并糖尿病并發酮癥酸中毒臨床處理[J]．中國實用婦科與產科雜志，2013，29(4)：257-259．

[6]Fathallah N,Slim R,Larif S,et al.Drug-Induced hyperglycaemia and diabetes[J].Drug Safety,2015,38(12):1153-1168.

吳曉娟(1981-)，主治醫師，碩士，主要從事產科急危重癥診治工作。△

，E-mail:pfl1001@163.com。

·短篇及病例報道·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.057

R714[文獻標識碼]C

1671-8348(2016)22-3167-02

2016-02-22

2016-03-26)