耳內鏡輔助治療難治性鼻出血的臨床觀察

李　濤，趙庚雷，樊　利，任全偉，蔣路云

(1.成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻咽喉科，成都 610072；2.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610072)

?

耳內鏡輔助治療難治性鼻出血的臨床觀察

李濤1，趙庚雷2，樊利2，任全偉2，蔣路云1

(1.成都中醫藥大學附屬醫院耳鼻咽喉科，成都 610072；2.成都中醫藥大學臨床醫學院，成都 610072)

目的觀察耳內鏡下電凝止血結合鼻腔微填塞治療難治性鼻出血的臨床療效。方法對72例難治性鼻出血患者予以耳內鏡下查找出血點，對出血點進行電凝止血，止血后予以浸有貝復濟的明膠海綿進行微填塞，同時予以膨脹海綿進行加固填塞，對患者的出血部位及療效進行回顧性分析。結果耳內鏡下1次性電凝、微填塞治療成功69例(95.83%)，2次治療成功3例。 結論耳內鏡下電凝止血結合鼻腔微填塞治療難治性鼻出血有效降低鼻出血復發概率。

鼻出血；耳內鏡檢查；電凝止血；鼻腔填塞

難治性鼻出血也稱為頑固性鼻出血[1]，是指常規鼻內鏡檢查未發現出血點，經規范的鼻腔填塞(前鼻孔或后鼻孔)仍未能控制的鼻出血[2]。難治性鼻出血病情兇險且難以準確找到出血點，至今仍是耳鼻咽喉科難治病癥之一。常規止血包括前鼻孔填塞、后鼻孔填塞、頸外動脈結扎等方法，不僅創傷較大，同時也給患者帶來極大的痛苦。作者對72例難治性鼻出血患者采取耳內鏡下電凝止血結合鼻腔微填塞進行治療，取得良好療效，現報道如下。

1　資料與方法

1.1一般資料將2009年12月至2014年6月就診于成都中醫藥大學附屬醫院的72例單純難治性鼻出血患者納入觀察，并排除因嚴重血液疾病及肝、腎功能異常而導致鼻出血的患者。其中男49例，女23例，年齡16～85歲；58例患者為單側鼻出血，14例為雙側鼻出血。所有患者入院前均接受過規范的前鼻孔或后鼻孔填塞，其中前鼻孔填塞55例，后鼻孔填塞17例。

1.2方法

1.2.1清理鼻腔患者仰臥位，耳內鏡下用吸引管吸出鼻腔及鼻咽部殘留血凝塊、血性分泌物及填塞物。

1.2.2出血部位查找用浸有1%丁卡因膠漿的腎上腺素棉片收縮鼻腔。注意對中、下鼻道及嗅裂區進行檢查，并根據棉片血染情況大致判斷出血部位。內鏡下發現如下特征性出血點：(1)正處于出血狀態者可見下鼻道穹隆頂部中后1/3交界區域觀察到點滴樣或噴射狀出血，嗅裂鼻中隔部瀑布狀出血，中鼻道后上部滴水狀或線狀出血。(2)既往反復出血量多者可見出血點為一明顯突起，表面欠光滑，突起隨動脈搏動呈“燈塔征”。

1.2.3電凝止血耳內鏡下發現確切出血點后，以雙極電凝處理出血點，治療時間為2～3 s，使組織凝固即可。如遇出血部位隱匿，器械無法到達時，可用鼻中隔剝離子將中、下鼻甲骨折移位，擴大操作空間。出血洶涌無法看清出血點者，先以棉片壓迫，沿出血方向邊吸引邊撤棉片。若發現動脈性出血點，先在出血血管周圍環形燒灼，最后再處理血管斷端。對未發現確切出血點者，可直接在后鼻孔上方1.0～1.5 cm(蝶腭動脈)處電凝。

1.2.4鼻腔微填塞止血徹底后將浸有貝復濟(重組牛堿性成纖維細胞因子)的2～3條明膠海綿緊貼出血點進行疊瓦狀按壓填塞，并將其吸干、壓緊,必要時還可使用1/4根膨脹海綿進行加固填塞，膨脹海綿填塞48 h后取出。

1.3療效評定標準隨訪1～2個月同一部位無復發鼻出血為治愈[3]。

2　結　　果

72例患者下鼻道穹隆部出血33例(45.83)，嗅裂鼻中隔部出血25例(34.72%)，中鼻道后上部12例(16.67%)，出血部位不明2例(2.78%)。69例(95.83%)經過1次治療成功；3例經2次治療成功，其中1例為嗅裂鼻中隔部出血，2例下鼻道穹隆部出血。隨訪1～2個月，所有患者均治愈。

3　討　　論

難治性鼻出血病情兇險且難以準確找到出血點，至今仍是耳鼻咽喉科難治病癥之一[4-6]。常規鼻內鏡下電凝止血有較大局限性[7]，對于隱蔽部位的出血，因電凝器械不能彎曲，故有時很難止血。另外，對出血洶涌的患者，內鏡鏡頭容易被血污染，以至影響視野及止血效果。下鼻道頂部、嗅裂鼻中隔部、中鼻道后上部，由于鼻腔視野狹窄，加之該類部位出血點多被中、下鼻甲所遮擋，位置隱蔽、深在，若同時合并鼻中隔不規則偏曲、中鼻甲反折、泡狀中鼻甲、下鼻甲肥大等情況會進一步增加查找出血點的難度[8]。因此常規應用鼻內鏡技術尋找出血部位時，常需將中、下鼻甲作相應的骨折移位或明顯鼻中隔偏曲者進行鼻中隔矯正，才能明確出血點。針對難治性鼻出血好發于鼻道頂、嗅裂等狹小區域現狀，作者常規應用耳內鏡進行鼻腔鏡檢，耳內窺鏡直徑為1.9 mm(鼻內窺鏡直徑為4 mm)，在電凝止血時可降低器械協同操作時因空間不足而產生的操作難度，也可減少因中、下鼻甲骨折移位而給患者造成的二次損傷。此外，正確有效的填塞方法可有效降低因填塞物松動、脫落而導致出血復發的概率。作者以重組牛堿性成纖維細胞生長因子浸潤明膠海綿，并將明膠海綿疊瓦狀按壓填塞，以促進黏膜上皮組織的修復，避免壞死組織過早脫落導致的二次出血風險。對于中、下鼻道頂因動脈破裂而造成大量出血者，同時配合膨脹海綿進行加固填塞，膨脹海綿表面浸以慶大霉素后可有效增加填塞壓力，起到良好的固定作用，不會因分泌物增多或咳嗽、噴嚏等因素造成填塞物脫落。耳內鏡檢查可深入探查鼻腔隱蔽部位出血點，在耳內鏡下行電凝止血配合鼻腔微填塞，安全有效且創傷小[9-10]，值得臨床推廣。

[1]王惠亭,桑建中,張國正.鼻內鏡下雙極電凝治療頑固性鼻出血[J].中華耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2009,44(8):694-695.

[2]Snow JB,Wackym PA,Ballenger JJ.Ballenger′s Otorhinolaryngology；Head and Neck Surgery[M].Beijing:People′s Medical Publishing House,2009:553.

[3]朱廣宇，徐明忠.鼻內鏡下局部定位灼燒治療鼻出血的療效評價[J].中國醫藥指南,2015,13(1):165.

[4]Reaven D,Kharsch M,Pettineo C,et al.Management of posterior epistaxis[J].Acad Emerg Med,2008,15(6):585.

[5]Judd O.Novel method for safe cauterisation of posterior epistaxis[J].J Laryngol Otol,2009,123(8):910-911.

[6]Ginat DT,Moonis G.Case 217:sinonasal organized hematoma[J].Radiology,2015,275(2):613-616.

[7]劉建設,鐘剛,王彥君.鼻內鏡下治療難治性鼻出血163例回顧性分析[J].臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志,2013,11(6):590-592.

[8]劉志標,劉收厚,湯晨,等.難治性鼻出血的鼻內窺鏡治療[J].海南醫學,2013,24(5):723-724.

[9]王俊國,錢曉云,王涵東,等.鼻內鏡下電凝結合微填塞治療難治性鼻出血[J].現代生物醫學進展,2015,35(20):6896-6899.

[10]劉剛,鄧雅玲,楊海剛,等.鼻內鏡下激光、微波和電凝治療頑固性鼻出血有效性的隨機對照試驗[J].中國耳鼻咽喉頭頸外科,2014,21(1):34-37.

李濤(1963-)，副主任醫師，本科，主要從事耳鼻喉頭頸外科的臨床研究。

·經驗交流·10.3969/j.issn.1671-8348.2016.22.034

R765.9

B

1671-8348(2016)22-3120-02

2016-02-08

2016-04-15)