賈夢瀟，王　翰，張岫竹

?

·綜述·

創傷應激障礙綜合征的發展歷史與診斷標準的進展

賈夢瀟，王翰，張岫竹

創傷后應對各種實際與潛在損失的能力以及對機體功能障礙的適應性，不僅是決定軀體功能康復與再適應的關鍵，也將是決定創傷患者創傷后生存質量的關鍵。是否能夠適應“創傷”這一應激性事件對人體整體包括軀體與精神的影響，決定創傷后的社會功能。創傷后引起生存質量降低的最常見疾病即為創傷后應激障礙綜合征，本文從這一疾病的認識歷史、診斷標準進展的角度進行綜述，為創傷醫護工作者認識并積極篩查該疾病、早期正確有效干預奠定基礎。

創傷； 創傷應激障礙綜合征； 診斷

創傷已經成為現代社會最主要威脅青壯年生命安全的頭號“殺手”。人為(interpersonal)或者意外(accidental)導致的各種傷害已經成為24～44歲青壯年人群首要死亡原因。2009年，WHO在巴西召開的全球創傷救治論壇大會報告指出，全球每年因傷害(injury)死亡的人數高達580萬，其中>90%都發生在低-中等收入國家，而相應的傷殘與經濟損失也相當巨大。因此，如何適應創傷導致的各種生活變化，如后遺癥、截肢、以及潛在的經濟、社會功能的損失，并仍可保持良好的行為能力是提高創傷后生存質量、降低各種疾病負擔的關鍵，成為了現代社會健康定義的基本需求。創傷后應激障礙綜合征(posttraumatic stress disorder，PTSD)是長期影響創傷后生存質量以及增加創傷后疾病負擔的重要原因，不僅出現一系列心理病理癥狀，進一步還將反過來影響軀體健康，導致傷口愈合減緩、并發癥發生風險增加等。因此，早期篩查并及時有效干預可促進創傷早期愈合，提高傷員生存質量。

顯然，PTSD常見起病原因不僅僅只是軀體實質性的創傷，自認可能威脅生命安全或導致嚴重損傷的事件均是PTSD的誘發因素，但往往這類高危人群同時也兼具創傷發生的高危因素，如兒童期負性成長經歷、低收入、低社會地位、低學歷以及其他高危犯罪行為相關的活動，如藥物濫用、駕駛超速等。因此，PTSD并不能被簡單等同于是創傷的后果，兩者間危險因素的重疊使得創傷-PTSD之間更可能互為因果、交互影響，從這個意義上看，從創傷救治的角度，對于創傷救治的預后、降低創傷患者再次因傷入院率，防控創傷發生等而言，重視PTSD將對提高創傷醫學的整體救治水平，具有更為重要的影響與地位。

1PTSD的歷史

1.1西方PTSD的發展與認識歷史在西方近代史中，拿破侖戰爭時期，瑞士軍醫借用1688年Johannes Hofer提出的“Nostalgia”作為術語描述的一類戰爭后，士兵不明原因地出現一系列軀體癥狀，包括發熱、心動過速、眩暈、消化不良、胃痛等綜合征，現被普遍公認為最早關于PTSD的現代疾病描述[1]。1865年，美國軍醫Da Costa醫生更加詳細地報道了一組300名美國內戰時期的士兵在戰后出現的一系列類似癥狀，即心動過速、焦慮、易激惹、疲勞、呼吸短促、出汗、胸痛等，但體檢未見器質性/軀體異常，并定義為“Soldier’s heart”，也即“Da Costa綜合征”。1905年，俄軍軍醫用“戰爭休克(battle shock)”定義了在俄軍中被認為是正常的一類士兵的醫學狀態。在第一次世界大戰期間(1917年)，Charles Myers在《柳葉刀》發表文章，使用了“炮彈休克(shell shock)”定義了一類癥候群，表現為爆炸后，士兵和軍官出現耳鳴、頭痛、記憶力減退甚至失憶、眩暈以及震顫等一系列癥狀，從而導致戰斗力下降。1918年，Smith與Pear開始提倡采用術語“戰爭壓力(war strain)”，并建議對士兵進行治療與干預。1922年，英國國防部提供的一份報告將其稱為“戰爭神經癥(war neurosis)”。此后，這類疾病一直廣受西方戰傷救治的關注，但直到1980年美國精神病醫師協會頒布的《精神疾病診斷與統計手冊》(Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，DSM)第3版(DSM-Ⅲ)才正式將這一癥狀群，納入了診斷標準體系，建立在“焦慮疾病(anxiety disorder)”這一大類之下，并命名為PTSD，這一名詞也即替代了所有之前關于這類疾病的所有術語，也標志著PTSD正式作為一種疾病出現在心理-精神體系框架中。2013年5月，美國精神病醫師協會頒布了最新的DSM-5，在這一版本中，PTSD與相類似疾病從“焦慮疾病”這一大類中獨立出來，列為了一類新的精神異常疾病即：創傷與應激相關性精神障礙(trauma- and stressor- related disorder)。

戰爭是認識、了解并定義PTSD的重要背景。從美軍兩次伊拉克和13年阿富汗戰爭的經歷來看，PTSD更被視為“看不見的戰傷(invisible wounds)”，并被稱為“標志性戰傷(signature wounds)”。與軀體戰傷不同，PTSD往往不能被所謂“肉眼”直接看到，因此經常被忽視而漏診[2]。因此，美國國防部、美國退伍軍人事務協會、美國國會以及總統都從不同層面推動了大量與損傷如何處置、如何定量以及如何形成干預方案等相關研究。出于對填補美軍官兵在軍事行動中的認知能力、精神健康狀態認識的知識空白需要，美國國防部重點強調了發生機制、早期篩查與診斷以及有效干預等研究的緊迫性。

1.2我國PTSD的認識與發展歷史在我國，自2008年汶川大地震后，PTSD越來越受到臨床工作者、研究人員以及社會民眾的重視與關注。以“PTSD或posttraumatic stress disorder”和“China或Chinese”為搜索詞，對PUBMED數據庫進行檢索，截止2013年，大約有400余篇文獻，而2008年之前的文獻數僅為50余篇。但是，PTSD在我國并非一類“現代”疾病。其歷史同樣在我國可以追溯到戰國時期。

西漢·劉向所編著的《戰國策·卷十七·楚策四》中記載了成語“驚弓之鳥”故事原型，其中描述的大雁基本可能符合DSM-5中PTSD的診斷標準： 標準A：經歷過對生命有威脅的創傷性事件——被箭射落；標準B：事件過程的再現與再體驗——對意味著弓箭的弓弦聲出現明顯的心理行為學反應即奮力往上飛；標準C：持續的回避癥狀以及標準D：認知感情麻木——遠離雁群、叫聲悲傷；標準E：高激惹——聽到弦響，其他雁群無反應，而它自己猛然上飛導致用力過猛反而墜地；標準F：超過1個月。

但長期以來，PTSD并未在我國受到與西方社會相當的重視。其中可能存在多方面原因：比如西方科學心理學(或新心理學)在我國的學科體系中歸屬于“教育學”，這可能與現代西方心理學在我國的高等教育，從清末時期政府制定的學校章程中就被列入師范學院有關，而在醫學教學體系中的地位與傳統的“內、外、婦、兒”等臨床學科大相徑庭，從醫學教育的角度就已經形成對心理學的低估，造成醫護工作者對“心理”與“軀體”疾病的認識與感知受到心理學的影響尚淺，加之中國社會與民眾容易對心理類疾病長期偏見與抵觸，導致PTSD在日常醫務工作中被忽視與漏診；而另一種更為樂觀的假設是，在我國的社會-家庭-個人環境與傳統文化、社會習俗中，對PTSD的保護因素強于風險因素，因此“創傷”對個人、家庭與社會的影響與西方社會相比，并非如同想象中的嚴重，因此導致對PTSD的出現重視或認識和篩查不足。

2PTSD診斷標準的進展

自從1980年PTSD被列入DSM以來，PTSD的診斷標準隨著臨床研究與分類的進展進行了相應的更新。

對于標準A，即“經歷創傷性事件”的定義越來越明確和特異。主要區別是對主觀感受是否列入判斷“創傷性事件”的標準，從“不包括——強調——不強調”的一系列變化。在DSM-Ⅲ的診斷標準中，創傷性事件(診斷標準A)僅被局限于曾經經歷過的事件，沒有包括自覺體驗或感受。之后1994年頒布的DSM-Ⅳ將創傷性事件的診斷標準進行了擴展：任何威脅生命或身體完整性的事件，目睹這類事件或致命性事件、或者聽聞過任何與死亡相關的暴力性事件。可被列為具有創傷性的事件有：戰爭、性侵害、身體傷害、綁架或入獄(限制人身自由)、恐怖襲擊、人為或自然災害、事故、以及被診斷為患有威脅生命的疾病。2000年頒布的DSM-Ⅳ-TR中，創傷性事件的判斷標準為經歷過創傷事件且伴隨害怕、恐懼、無助等情緒反應。DSM-5中，重新整合了對應激性事件(原)的表述，不再強調主觀感受，將標準A簡化為經歷過創傷性事件和(或)感受到的威脅。

從癥狀簇的角度，從DSM-Ⅲ到DSM-Ⅳ-TR，癥狀簇主要分為3類：再體驗(re-experience)、回避與麻木(avoidance)、高激惹(hyperarousal)。2013年5月最新公布的DSM-5最大的變化就是將之前診斷標準中的3大癥狀簇分為4大癥狀簇：回避癥狀簇被分為兩類獨立的癥狀簇，即將回避與負性情感分別獨立，同時新增加了診斷標準H：排除了因醫學干預或藥物使用造成的相關癥狀；并新增了兒童PTSD亞分類與以脫離感為主要表現的亞分類診斷列出了單獨的診斷標準[3-5]。突出“激進性”與“分離感(disassociation)”是DSM-5版PTSD診斷標準最突出的變化[6]。

“癥狀持續一個月或沒有減輕”這一標準是各版診斷標準中沒有發生變化的一項。創傷性事件發生后，如同生理應激反應一樣，心理上也會出現類似的反應，而這些表現與PTSD(樣)癥狀并無太大差異或者就是癥狀的一部分，但這并不意味著就能診斷為PTSD。創傷后心理變化本身就既可能是PTSD的癥狀又可能是正常心理反應，而決定正常心理反應是否發展成為異常癥狀則取決于個體的心理彈性(resilience)；與之相反的變化，則稱為“心理抵抗(resistance)”。前者被視為良性的心理過程，后者通常認為與不良預后明顯相關。因此，PTSD的診斷中，“持續一個月”的時限要求是基本標準。

排除其他因素導致的心理/軀體應激狀態持續存在，也是DSM-5版中明確提出鑒別診斷PTSD的標準之一。創傷性事件，往往或輕或重造成軀體不同程度的損害，近年來，主導創傷緊急救治的“損害控制”理論，使得分期多次手術的實施成為創傷后“救命、保肢”的關鍵，但也相應使得某些過渡性外科處理策略，如暫時性腹腔關閉、暫時性腸道腹壁造口、骨折外固定支架，又可能在短期內導致一定程度的心理應激癥狀產生，而這些醫療干預措施，往往很難在短期內去除，對后續醫療行為還是創傷性事件本身造成的心理/精神癥狀進行鑒別，是避免誤診PTSD診斷的關鍵之一。

3PTSD的主要診斷方式

3.1臨床醫師專用PTSD量表根據美國國家PTSD研究中心公布的診斷要求， 結構化臨床面談是現行診斷PTSD的“金標準”，如臨床醫師專用PTSD量表(Clinician-administered PTSD scale， CAPS)等。CAPS包含9個部分： (1) 標準A：經歷過創傷性事件：包括親身經歷、目睹或者遇到實際存在的威脅生命或涉及嚴重傷害的事件或威脅自身或他人身體完整性的客觀事件；以及發生過強烈害怕、無助或恐怖的反應； (2) 標準B：持續存在的創傷性事件的再體驗； (3) 標準C：對創傷事件相關刺激持續的回避行為； (4) 標準D：創傷相關的認知行為與情緒的負面改變； (5) 標準E：與創傷事件相關的警覺性及其反應的明顯改變； (6) 標準F：標準B/C/D/E的癥狀出現持續1個月以上； (7) 標準G：臨床癥狀顯著影響或破壞了社會、職業、或其他重要方面的功能； (8) 整體評估：判斷當時患者回答的可靠性、整體PTSD癥狀的嚴重性、以及經過干預后的整體改善情況； (9) 區別是否存在分離癥狀：包括自己對其他人的疏離感以及非現實存在感。

3.2PTSD檢查量表(PTSD checklist，PCL)PCL在平常臨床工作中，是更常見的診斷篩查工具。適用于DSM-5的PCL5，主要由20個問題所構成，主要目的是對治療中和治療后癥狀的改善進行監測，對PTSD患者進行篩查，暫定PTSD的診斷等。在現行的PCL-5中，有3種形式： (1) 創傷暴露已經利用其它方式進行過評估，因此不需要診斷標準A； (2) 簡要的標準A的評估； (3) 利用修訂版的DSM-5相關生活事件量表(life event checklist for DSM-5，LEC-5)與其他擴展的標準A的評估。

相對于之前PCL版本，PCL5沒有民用與軍用之分。這一量表共計80分，每個項目分為0～4分，從“一點也不”到“非常明顯”，>38分為目前推薦的診斷界限值，并要求至少滿足1項B簇、1項C簇，2項D簇，2項E簇評分≥2(中度)。問題1～5體現標準B，問題6～7體現標準C，問題8～14體現標準D，問題15～20體現標準E。毫無疑問的是，隨著進一步對PTSD臨床研究的數據積累，這一診斷臨界分值可能會修訂。盡管PCL-5是以“自我回答”的問卷，但其解讀必須由臨床醫生來進行，完成整個量表的時間為5～10min。Blanchard等[7]報道，之前基于DSM-Ⅳ的PCL診斷效能研究，總的PCL與CAPS的相關性為0.929，相對于CAPS的診斷效能為0.90，每個單項的相關性為0.386～0.788，對癥狀的診斷效能約為0.700或更好，因此推薦PCL可以作為PTSD的迅速篩查、診斷手段。

3.3功能影像學腦功能成像(brain mapping)是近年來研究PTSD生物客觀診斷標志物的熱門領域。功能磁共振(functional magnitude resonance imaging， fMRI)研究已定位了一些與PTSD相關的腦功能區，比如杏仁核、內側前額葉皮質、海馬、島葉、丘腦以及扣帶回皮質等。總的說來[8-9]，杏仁核與PTSD相關的情緒反應有關；海馬與情緒記憶有關，杏仁核基底外側核與腹內側核之間神經回路活動的改變與PTSD分離癥亞型有關[10-11]；內側前額葉皮質則與恐懼記憶的消除有關[12]。但這類研究大多數采用了任務相關功能磁共振研究，而任務模式本身則涉及了多種大腦的信息處理過程，因此為了明確PTSD相關的內在腦區活動，對腦部自發性活動進行研究的靜息態功能磁共振可能提供更有效的研究PTSD病理生理變化的證據。靜息態功能磁共振表明，在上述相關腦區的自發性腦部活動明顯增加，且與某些再體驗量表的得分成負相關[13]。值得注意的是，大部分fMRI研究結果都只能提供與PTSD相關的腦區，且很多文獻報道都未能提供統一的證據，進一步對于腦區之間的連接關系，與PTSD相關的腦區功能泛化如何實現，以及腦區活動異常對PTSD的風險預測、診斷與干預療效等諸多方面尚未見相關文獻報道。同時，近幾年來，隨著納米科技的進步，fMRI已經開始利用具有釋放sncRNA其中一個亞類——miRNA的納米載體，研究細胞內miRNA的功能[14]，從而對細胞活動進行跟蹤。但如要進一步深入研究用于診斷PTSD的fMRI相關sncRNA分子探針，闡明sncRNA、腦區功能及其與PTSD相關癥狀簇之間的相互作用機制也是其根本基礎。

4展望

對高水平的創傷救治的定義已經從基礎的“救命、保肢”逐漸提升至盡量提高創傷后生存質量。創傷早期救治能力的增強，意味著嚴重創傷患者獲得“救命”的概率不斷增加，隨之而來更高的挑戰將是如何促進嚴重創傷患者重新回到社會，最理想的狀態是重新開始工作并獲得相應的收入。PTSD作為創傷后最常見、最重要的影響傷患社會功能恢復的疾病，如能獲得廣大臨床醫師正確認識，實現早期篩查以及及時有效、正確的干預，闡明PTSD的發病機制將成為實現這一理想目標的根本。

[1] Fuentenebro de Diego F，Valiente Ots CNostalgia: a conceptual history[J].Hist Psychiatry,2014,25(4):404-411.

[2] Tanielian T，Jaycox LH.Invisible wounds of war[M].Santa Monica:RAND Corporation，2008:2.

[3] Dell’Osso L，Carmassi C.PTSD 30 years after DSM-III: current controversies and future challenges[J].Giorn Ital Psicopat，2011，(17):1-4.

[4] Dorahy MJ，van der Hart O.DSM-5’s posttraumatic stress disorder with dissociative symptoms: challenges and future directions[J].J Trauma Dissociation,2015,16(1):7-28.

[5] Levin AP，Kleinman SB，Adler JS.DSM-5 and posttraumatic stress disorder[J].J Am Acad Psychiatry Law,2014,42(2):146-158.

[6] Tye S，Van Voorhees E，Hu C.et al.Preclinical perspectives on posttraumatic stress disorder criteria in DSM-5[J].Harv Rev Psychiatry,2015,23(1):51-58.

[7] Blanchard EB, Hickling EJ,Taylor AE,et al. Who develops PTSD from motor vehicle accidents? Behav Res Ther,1996,34(1):1-10.

[8] Hayes JP，Vanelzakker MB，Shin LM.Emotion and cognition interactions in PTSD: a review of neurocognitive and neuroimaging studies[J].Front Integr Neurosci,2012,(6):89.

[9] O’Doherty DC，Chitty KM，Saddiqui S，et al.A systematic review and meta-analysis of magnetic resonance imaging measurement of structural volumes in posttraumatic stress disorder[J].Psychiatry Res,2015,232(1)：1-33.

[10] Spielberg JM，McGlinchey RE，Milberg WP.Brain network disturbance related to posttraumatic stress and traumatic brain injury in veterans[J].Biol Psychiatry,2015,232(1)：1-33.

[11] Nicholson AA，Densmore M，Frewen PA，et al.The dissociative subtype of posttraumatic stress disorder: unique resting-state functional connectivity of basolateral and centromedial amygdala complexes[J].Neuropsychopharmacology,2015,40(10)：2317-2326.

[12] Hayes JP，LaBar KS，McCarthy G，et al.Reduced hippocampal and amygdala activity predicts memory distortions for trauma reminders in combat-related PTSD[J].J Psychiatr Res,2011，45(5):660-669.

[13] Yan X，Brown AD，Lazar M，et al.Spontaneous brain activity in combat related PTSD[J].Neurosci Lett,2013,(547):1-5.

[14] Gomes RS，das Neves RP，Cochlin L，et al.Efficient pro-survival/angiogenic miRNA delivery by an MRI-detectable anomaterial[J].ACS Nano,2013,7(4):3362-3372.

(本文編輯： 黃小英)

Development of post-traumatic stress disorder and progress in its diagnosis

JIAMeng-xiao1,WANGHan1,ZHANGXiu-zhu2

(1.Battalion 11th,Student Brigade，Third Military Medical University，Chongqing400038，China; 2.Department 4th,Institute of Surgery Research，Daping Hospital，Third Military Medical University，Chongqing400042，China)

Corresponding response and adaption to various exact and potential loss and dysfunction is not only the key that determines the rehabilitation and re-adaption,but also the key that determines the life quality of patients after trauma. Whether one is able to be adapted to the influence of trauma to his/her mind and body determines his/her following social function. In the aftermath of trauma,the posttraumatic stress disorder(PTSD) is a potent concern to the overall outcome of trauma. This review focused on the history,and the diagnostic development of PTSD to facilitate the enhancement of the early screening and diagnosis,as well as effective intervention.

trauma; post-traumatic stress disorder; diagosis

1009-4237(2016)08-0507-04

全軍醫學科技青年培育項目(14QNP092)

400038 重慶，第三軍醫大學學員旅11營(賈夢瀟，王翰)； 400042 重慶，第三軍醫大學大坪醫院野戰外科研究所第四研究室(張岫竹)

張岫竹，E-mail:xiuzhu.zhang@hotmail.com

R749.5

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.021

2015-01-24；

2015-11-07)