負壓封閉引流在腹部外科的應用

王彥峰

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·專家論壇·

負壓封閉引流在腹部外科的應用

王彥峰

引流是外科醫生最常使用的技術，但是，對選用何種引流爭議不斷。負壓封閉引流技術相對較新，在腹部外科的應用報道不多，作者總結了其在腹部外科的應用經驗，重點介紹該技術的原理、優勢和適應證。

腹腔膿腫； 胰腺炎； 負壓封閉引流； 腹腔關閉

最早有關引流的記載可以追溯到公元前400年，被西方譽為醫學之父的希波克拉底利用麥稈為尿潴留患者導尿。在宋代《衛濟寶書》中就有關于“捻”的描述。自從有了外科，就有了外科引流。但是，在臨床實踐中外科醫生對手術本身重視程度遠遠超過引流，盡管引流是多數手術不可或缺的部分，對最終療效的成敗，特別是對并發癥的發生與否，起著重要作用。同時對是否放置引流，選用何種引流一直爭議不斷，尤其是應用到體腔時。

1　腹部引流簡介

1.1常規引流存在的問題引流的目的包括排出滲液、膿液和壞死組織，消滅死腔，達到預防和治療感染，以及促進腔隙或竇道閉合的目的。根據作用原理不同引流分為主動和被動兩類。迄今沒有一種引流堪稱完美，或多或少存在以下不足：如應用最多的橡皮管引流是有限側孔的點狀引流，很容易被黏稠的膿液或壞死組織堵塞；被動引流時常出現引流不及時和不徹底，發生引流物在局部的聚集，導致腔隙或瘺口遷延不愈；引流管周間隙為體外細菌的入侵提供了通道，增加了院內交叉感染的機會。

1.2負壓封閉引流的原理和優勢20世紀90年代初，德國Ulm大學附屬創傷外科醫院的Fleischmann等[1]獨辟蹊徑，創立了負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage，VSD)，并應用于處理骨科創面，取得了意想不到的優良效果。1994年武漢大學中南醫院的裘華德教授最早將這一技術引入國內，并在國際上率先應用于普通外科，為胰十二指腸瘺等難治性疾病的治療提供了新的思路，拓展了VSD的使用范圍[2-3]。與傳統引流相比，VSD具有如下幾個方面的優勢：(1)采用泡沫材料包裹多側孔引流管，被引流區域內的膿液或壞死組織，必需首先進入泡沫的微孔，在負壓的引導下，經塑型和切割變成碎屑后，才能進入引流管腔，因此大大減少了引流管孔堵塞的機會；(2)泡沫材料可以根據引流創面的大小和形狀任意裁剪，與引流區域最大化接觸，從而將點狀引流轉變為全方位引流，顯著提高了引流的徹底性，同時，壓力均勻分布在泡沫材料的表面，減少了普通負壓引流時可能出現的點狀壞死或瘺的發生；(3)用透氣和透濕性良好的半透膜粘貼封閉引流管周間隙，為形成有效負壓提供保障，同時將引流區與外界隔絕，避免了引流管周間隙介導的院內交叉感染的發生；(4)以負壓引流瓶或中心吸引為引流動力裝置，保證了引流的及時性和有效性，避免了液體和氣體在引流區內的積聚和滯留，為竇道和腔隙的愈合提供了良好的環境，加速了愈合；(5)VSD作為一種方便易行的暫時性腹腔關閉的有效手段，在嚴重腹壁缺損和腹腔間隙綜合征(abdominal compartment syndrome,ACS)時發揮獨特的功效。以下將以幾種疾病為例，概述VSD在腹部外科應用的情況。

2　VSD在腹部外科的應用

2.1VSD在直腸癌手術中的應用在Mile’s手術中，會陰部骶前間隙會殘留一個較大的腔隙，起初采用開放換藥，隨后放置橡皮引流管換藥，常需1個月左右的時間創面才能閉合，如果合并感染可能延長至數月。采用VSD技術能簡化操作，顯著縮短腔隙愈合時間。方法是在會陰部創面徹底止血后，在骶前間隙放置長10～12cm、寬2～3cm的帶有多側孔引流管的泡沫材料，引出部位皮膚全層縫合，引流管接負壓持續吸引。術后5d左右，退出原引流系統，重新置入長約5cm、寬1～2cm的帶有多側孔引流管的泡沫材料再次行負壓持續吸引。3～5d后去除引流，縫合切口。采用該技術后，愈合時間縮短一半以上，且大大降低了感染的機會。其作用機制在于避免局部液體的積聚，減輕組織的水腫，預防細菌的感染，高負壓吸引加速創腔的縮小與愈合。在乳腺癌根治術患者，手術創面采用VSD技術亦有類似效果。從VSD在直腸癌和乳腺癌手術中的應用結果可以看出，VSD在預防無菌創面液體的聚集和促進創腔愈合方面有其他引流難以企及的功效。

2.2VSD在腹腔膿腫治療中的應用腹腔膿腫是闌尾穿孔、急性胰腺炎等疾病的自然轉歸，也見于肝切除等手術后。對于這類病灶，引流不可避免。由于膿液的黏稠和持續壞死組織的脫落，橡皮管非常容易被堵塞，導致膿腔經久不愈。筆者使用VSD治療，根據病灶的大小和位置在超聲引導下或開腹實施，取得良好療效。使用VSD處理腹腔膿腫的優點在于：泡沫材料可以根據膿腔的大小和形狀進行裁剪，最大化引流材料與膿腔壁的全面接觸，達到全方位引流的效果；膿腔內的壞死組織和黏稠的膿液在高負壓作用下，被泡沫材料切割成細小顆粒后進入引流管，不容易發生堵塞；高負壓吸引有助于膿腔的縮小；經VSD處理后的創面肉芽組織新鮮，拔管后迅速閉合，避免了死腔的形成和再度感染的發生；半透膜阻止了體外細菌的二重感染。動物實驗研究發現VSD通過如下機制促進感染創面的愈合：促進創面的血液循環，有利于細菌的清除，促進肉芽組織的生長，促進修復細胞的增殖和膠原的合成[4]。

2.3VSD在急性重癥胰腺炎中的應用急性重癥胰腺炎(severe acute pancreatitis，SAP)是腹部外科最兇險的疾病之一，并發癥多而重，病死率極高。對其治療方式的選擇經歷了多次的反復。19世紀之前單純采用內科非手術治療，病死率高達80%。20世紀初外科醫生涉足其中，經歷了從單純引流到廣泛清創和切除壞死組織的過程。手術介入后死亡率雖然有所下降，但是仍然高達40%，加上需要反復多次的干預，以及與手術相關并發癥的發生，令醫生不得不重新思考手術治療的合理性和必要性。1990年在昆明舉行的第三屆全國胰腺外科會議，來自上海瑞金醫院張圣道教授提出了“個體化”治療方案，其核心內容是除膽源性胰腺炎宜早期手術解除膽道梗阻之外，其余盡可能避免手術，特別是避免早期手術，延期手術只是在內科非手術治療無效之后，用以治療局部的感染和外科并發癥。中華醫學會外科學分會胰腺外科學組制定的急性胰腺炎診治指南(2014)是個體化治療方案的延續與升華，重點突出了CT檢查在急性胰腺炎中的診斷價值[5]。急性胰腺炎的病理過程可以人為地大致分成以下三個階段：(1)發病前2周的急性期，胰酶異常激活，發生自體組織消化，毒素吸收導致嚴重的全身炎癥反應綜合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)，迅速出現多器官功能衰竭(multisystem organ failure，MOF)；(2)發病2～4周的演進期，此時全身情況基本穩定，病變局限在胰腺及其周圍，以胰周液體積聚或壞死性液體積聚為主要表現；(3)發病4周以后的感染期，表現為胰腺及胰周壞死組織合并感染、全身細菌感染、深部真菌感染等，繼而可引起感染性出血、消化道瘺等并發癥。遵照這些治療原則，SAP的死亡率確實有所下降，但是，早期死亡率仍然較高，并且方案依賴于全靜脈營養、生長抑素、抗生素等昂貴藥品，以及ICU監護、呼吸機和血液透析等儀器，費用高昂，患者普遍難以承受。筆者在SAP早期，采用開腹或腹腔鏡下處理膽道疾病，同時用5cm寬的泡沫材料包裹引流管，放置于胰腺表面，行VSD治療。術后患者的全身情況迅速得到改善，晚期感染并發癥明顯下降[6]。早期采取VSD治療SAP具有下述優勢：腹腔鏡下進行VSD治療，避免了大范圍清創和壞死組織切除術創傷大的弊端，患者可以良好耐受；借助VSD全方位的高效引流，及時徹底清除胰腺周圍聚集而導致的SIRS和MOF的“毒源”，可以迅速改善和穩定患者的全身情況；胰周的滲液和壞死組織是誘發日后局部感染的重要原因，VSD的徹底引流，有利于壞死組織的清除和降低繼發感染；半透膜的使用避免了院內交叉感染的發生；相對于常規引流，VSD的高效引流避免了含有胰酶的引流液對皮膚的腐蝕，不需要每天更換敷料，明顯減輕了患者痛苦，顯著減少了醫護人員的工作量；該技術簡便易行，適合于在大部分醫院實施；縮短了病程，大大降低了醫療成本，絕大多數患者可以承受。目前世界范圍內對SAP建議延期手術，造成這種現狀的重要原因是缺乏創傷小而引流效果好的手段，VSD在這方面具有獨特的優勢，伴隨對VSD研究的深入和廣泛的使用，VSD可能在SAP治療中發揮愈來愈大的作用。使用VSD治療胰十二指腸損傷和上消化道瘺具有同樣的優勢。

2.4VSD在暫時性腹腔關閉(temporary abdominal closure，TAC)時的應用在少數需要多次清創和更換引流的嚴重腹腔感染或重度腹壁創傷患者，TAC技術不可避免，特別是在合并有ACS時。如果強行關腹，可能會加重ACS， 導致胸腔壓力升高、腎臟血流減少和腹內臟器血流灌注減少，誘發MOF。醫用3L袋、補片以及可吸收網和不可吸收網片等材料較常用于TAC，而VSD由于具有如下優勢已成為TAC的標準技術[7-8]：高效的引流促進感染的控制和水腫的消退；封閉系統有效預防感染的發生；顯著提高確定性腹腔關閉的成功率[9]；同時兼顧瘺口處理并減輕其對周圍組織的腐蝕[10]；持續負壓狀態可使腹壁切口相互靠攏有利于傷口愈合[11]。

綜上所述，VSD獨特的設計賦予了其全創面、零聚集、高效、封閉、促進肉芽生長的優良特性，顯著提升了引流效果，加快腔隙的閉合和感染創面的愈合，大幅度減少抗生素的使用，有效防止院內交叉感染發生，縮短住院時間，減輕患者痛苦，減少醫務人員的工作量。在直腸癌Miles手術、SAP、腹腔膿腫和TAC等方面發揮了獨特的療效。同時，VSD在腹部外科的應用屬于起步階段，其療效需要多中心隨機對照臨床試驗加以驗證。在合理的壓力設置、是否沖洗、放置時間和更換方法等方面需要進一步研究。溝槽負壓引流管路的臨床應用，給VSD帶來了新的挑戰，目前未見二者應用效果的對比研究。

[1] Fleischmann W,Strecker W,Bombelli M,et al.Vacuum sealing as treatment of soft tissue damage in open fractures[J].Unfallchirurg,1993,96(9):488-492.

[2] 王彥峰,陶世明,陳務民,等.應用醫用泡沫材料負壓封閉引流治療復雜創面感染[J].中華實驗外科雜志,1997,14(5):312-313.

[3] 裘華德,王彥峰.負壓引流技術介紹[J].中國實用外科雜志,1998,18(4):233-234.

[4] 李金清,陳紹宗,付小兵,等.封閉負壓引流對豬皮膚軟組織爆炸傷感染創面肉芽組織生成的影響[J].解放軍醫學雜志,2004,29(8):690-693.

[5] 中華醫學會外科學分會胰腺外科學組.急性胰腺炎診治指南(2014)[J].中華實用外科雜志,2015,35(1):50-53.

[6] 陶世明,王彥峰,裘華德.腹腔鏡下負壓封閉引流治療重癥急性胰腺炎[J].實用醫學雜志,2001,17(7):634-644.

[7] Diaz JJ Jr,Cullinane DC,Dutton WD,et al.The management of the open abdomen in trauma and emergency general surgery:part 1-damage control[J].J Trauma,2010,68(6):1425-1438.

[8] Rasilainen SK,Mentula PJ,Lepp?niemi AK,et al.Vacuum and mesh-mediated fascial traction for primary closure of the open abdomen in critically ill surgical patients[J].Br J Surg,2012,99(12):1725-1733.

[9] Regner JL,Kobayashi L,Coimbra R.Surgical strategies for management of the open abdomen[J].World J Surg,2012,36(3):497-510.

[10] Cipolla J,Baillie DR,Steinberg SM,et al.Negative pressure wound therapy: unusual and innovative applications[J].OPUS 12 Scientist,2008,2(3):15-29.

[11] Suliburk JW,Ware DN,Balogh Z,et al.Vacuum-assisted wound closure achieves early fascial closure of open abdomens after severe trauma[J].J Trauma,2003,55(6):1155-1160.

(本文編輯： 黃小英)

Application of vacuum sealing drainage in abdominal surgery

WANGYan-feng

(Institute of Hepatobiliary Diseases of Wuhan University,Zhongnan Hospital of Wuhan University,Wuhan430071,China)

To choose what kind of drainage is controversial even though drainage is the most commonly used technology by surgeons. The reports regarding vacuum sealing drainage(VSD) in the application of abdominal surgery are limited. This review summarizes the experience of VSD in the application of abdominal surgery and focuses on its principle and advantages and indications.

intra-abdominal abscess； pancreatitis； vacuum sealing drainage； abdominal closure

1009-4237(2016)08-0452-03

430071 湖北，武漢大學中南醫院,武漢大學肝膽疾病研究院

R 656

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.08.002

2016-04-29；

2016-05-29)