多囊腎合并上尿路結石的微創治療

朱平宇，程樹林，鄧顯忠，余曉東

(川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川南充　637000)

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多囊腎合并上尿路結石的微創治療

朱平宇，程樹林，鄧顯忠，余曉東

(川北醫學院附屬醫院泌尿外科，四川南充637000)

【摘要】目的:探討多囊腎合并上尿路結石的微創治療效果。方法:回顧性分析我院2007年1月至2012年10月12例多囊腎合并上尿路結石的臨床資料，男性5例，女性7例，平均年齡42歲，10例采用B超定位下的經皮腎鏡碎石，2例采用輸尿管軟鏡碎石。結果:經皮腎鏡組均一期成功建立經皮腎通道，9例行一期碎石，1例患者二期碎石，另2例患者輸尿管軟鏡一次性取石成功，術后除2例發熱外無其他嚴重并發癥發生，復查平片，結石均完全清除。3例患者腎功能得到明顯改善。術后隨訪1～3年，無結石復發。結論:微創經皮腎鏡和輸尿管軟鏡是治療多囊腎合并上尿路結石有效、安全的方法。

【關鍵詞】多囊腎;微創;結石;經皮腎鏡;輸尿管軟鏡

網絡出版時間: 2016-3-4 10∶16網絡出版地址: http: / /www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20160304.1016.038.html

常染色體顯性遺傳多囊腎病( ADPKD)，又稱多囊腎，主要表現為腎功能的逐漸損害，50%的患者會在60歲進展至終末期腎衰竭，需要透析或腎移植來維持生命。在所有的多囊腎患者中約8%～36%的患者合并腎結石從而加速腎功能的損害。目前，多囊腎合并腎結石的治療文獻報道很少，2007年1月至2012年10月，我院共收治12例多囊腎合并上尿路結石患者，采用微創技術治療(經皮腎鏡碎石和輸尿管軟鏡碎石)，效果滿意，有效地保護了患者腎功能，無明顯嚴重的并發癥，現報告如下。

1　資料與方法

1.1一般資料

本組12例患者，男性5例，女性7例，年齡35～59歲，平均42歲。臨床主要表現為腰痛、反復血尿、尿路感染，泌尿系彩超均提示多囊腎合并腎結石，所有患者住院后完善術前評估:病史采集及體格檢查，血常規及生化測定、尿常規、靜脈腎盂造影、上腹部CT平掃。本組12例患者均為雙側多囊腎，2例合并多囊肝及多囊脾。左腎結石7例，右腎結石4例，腎結石合并輸尿管上段結石1例，大部分腎結石位于腎盂內，結石大小0.9～2.5 cm(平均1.8 cm)，8例患者有不同程度的腎積水，集合系統分離2～4 cm，3例患者血肌酐不同程度升高( 125～207 μmol/L)。

1.2手術方法

術前若診斷為尿路感染，常規應用頭孢哌酮他唑巴坦抗感染，待尿常規白細胞( + )或陰性后方行手術。9例腎結石及1例右腎結石合并輸尿管上段結石患者采用經皮腎鏡碎石，后期由于科室軟鏡設備的引進，2例腎盂結石(結石大小分別為1. 0 cm、1. 2 cm，集合系統分離1. 0 cm)患者采用輸尿管軟鏡碎石。經皮腎鏡的方法:全麻后，取截石位，采用輸尿管鏡患側逆行插入F6輸尿管外支架管，外接生理鹽水，形成人成腎積水，便于穿刺。改體位為俯臥位，在彩超引導下，根據結石及積水情況，選擇靠近結石且超聲下可分辨的積水腎盞作為穿刺點，穿刺成功后，為避免腎實質大出血，筋膜擴張器逐漸擴張至F18，F9.8輸尿管鏡直視下行鈥激光碎石，術后留置F6內支架管和F18腎造瘺管。另一例輸尿管軟鏡患者術前一周膀胱鏡下患側輸尿管置入F6 雙J管，擴張輸尿管。手術采用全麻后，取截石位，輸尿管鏡取出雙J管后，并順輸尿管開口置入超滑導絲，順導絲置入F12輸尿管擴張鞘至腎盂，輸尿管軟鏡順鞘進入腎盂，見結石后使用200 μm鈥激光光纖碎石，將結石擊成碎塊后，仔細檢查集合系統無結石殘留后常規留置F6雙J管。

2　結果

經皮腎鏡碎石組均一期成功建立經皮腎通道，9例患者一期碎石滿意，1例多發腎結石患者因術后結石殘留行二期碎石。2例軟尿管軟鏡患者一次性處理腎盂結石滿意。手術時間60～150 min，平均110 min，術中出血量10～200 mL，均無輸血。2例患者術后出現發熱，經抗炎對癥處理，體溫降至正常。術后復查平片，12例患者結石均完全清除。術后住院時間5～10 d。術后1個月復查腎功，9例腎功能正常者肌酐無明顯變化。3例腎功能不全患者，2例術前肌酐157 μmol/L、207 μmol/L降至正常，另一例患者術前肌酐125 μmol/L降至106 μmol/L。術后隨訪時間1～3年，均無結石復發。

3　討論

多囊腎患者中約8%～36%合并腎結石［1］，腎結石發生原因可能與解剖學因素(囊腫壓迫腎小管導致擴張、扭曲及尿液引流不暢)，也可能與多囊腎患者代謝異常(尿液pH降低、低枸椽酸尿癥、高尿酸和高草酸)有關［2］。約半數多囊腎合并腎結石患者會出現反復腰痛、血尿、發熱、尿路刺激癥狀［3－4］，因其可使腎功能進一步惡化，常需要手術處理。在微創治療方法興起之前，開放手術甚至腎切除是主要的治療手段。隨著微創技術的發展，體外沖擊波碎石最先應用于此類患者［5］，但由于多囊腎大量囊泡的存在，碎石時定位受到很大的影響，總有效率僅為25%～46%［6］，尤其對于結石體積較大的患者，常受到限制。

近年來，隨著腔道技術的發展和成熟，經皮腎鏡技術逐漸應用于多囊腎合并腎結石的治療。在實際應用中已證實了該技術應用于多囊腎合并結石的有效性及安全性，對保護腎功能起到了較好的作用［7－8］。Umbreit等［7］所報告的9例患者11側腎結石隨訪2.7年無結石復發更進一步證實該技術的實用性。但目前根據文獻報道，多數作者在PCN手術中均采用X線定位。考慮到多囊腎結石的成分部分為尿酸結石［9］，因此，在本組研究中，我們對10例患者采用輸尿管支架管外接生理鹽水，形成人工鹽水，穿刺時利用彩超定位。盡管有作者認為［7］，超聲引導穿刺由于受到多囊腎囊腫的干染，不能準確定位穿刺至目標腎盞。但在實踐中，我們利用超聲引導定位時，充分利用超聲可多角度、實時成像及可以顯示目標腎盞周圍的血流的特點，采用直接定位至結石穿刺有積水的腎盞均獲得成功。分析原因，可能與我們選擇行PCN的病例特點有關:我們選擇的合并結石的多囊腎患者均有不同程度的腎積水，且盡量避免選擇囊腫較大(＞5 cm)的患者，這樣可以盡量減少囊腫對穿刺的影響，提高微創手術成功率。多囊腎囊液與腎積水在超聲實時成像上仍然可以較容易地分辨，手術前我們仔細閱讀IVP了解囊腫對腎集合系統的擠壓情況，手術初期盡量避免選擇因囊腫擠壓導致腎盞長而狹窄的患者行PCN。手術中我們又常與有經驗的超聲醫師合作，極大地提高了穿刺成功的準確率。同時，由于多囊腎患者因囊泡的壓迫導致腎盞通道狹窄、變長，為穿刺擴張增加了術中出血及實質撕裂的風險。在本組中，我們均采用F18微通道，既有效避免了術中大出血、腎實質撕裂等嚴重并發癥發生，術后復查10例患者結石均完全清除。

總結PCN技術應用于本組研究中的優勢，我們認為: ( 1)超聲定位減少了患者及醫生的X射線暴露; ( 2)我們采用微通道，避免了出血(多囊腎要影響凝血功能) ; ( 3)超聲定位不用考慮結石是否為X射線下的陽性問題。該研究表明，經皮腎鏡治療多囊腎合并腎結石是安全、有效的，但本組研究例數較少，需大樣本進一步證實。

同時，本組2例腎盂結石患者，我們采用輸尿管軟鏡碎石，手術僅用時60 min，術后復查平片結石完全清除，術后第5天出院，顯示其良好的應用前景。Liu等［10］報道的結果表明:采用軟性輸尿管鏡技術，一期、二期結石清除率可分別達到84. 5%、92. 3%。對于多囊腎合并腎結石的患者，我們認為，由于軟性輸尿管鏡技術是從輸尿管進鏡至腎盂，可以有效避開腎臟囊泡的影響，減少了經皮腎穿刺對部分腎單位的破壞，相對于經皮腎鏡和體外沖擊波碎石，輸尿管軟鏡更適合這類患者。本組中2例患者隨訪腎功能均有不同程度的改善。當然，由于成本效應因素以及處理較大結石很難一次性滿意取出，可能會限制輸尿管軟鏡的廣泛使用。但隨著輸尿管軟鏡技術的成熟及成本的控制，該技術似可值得進一步的推廣。

參考文獻

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(學術編輯:王安果)

論著

Minimally invasive techniques for management of upper urinary tract calculi in patients with autosomal dominant polycystic kidney disease

ZHU Ping-yu，CHENG Shu-lin，DENG Xian-zhong，YU Xiao-dong
( Department of Urology，Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College，Nanchong 637000，Sichuan，China)

【Abstract】Objective: To evaluate the role of minimally invasive procedures in management of the patients with autosomal dominant plycystic kidney disease and associated nephrolithiasis.Methods: A total of 12 patients from 2007 to 2012 with autosomal dominant polycystic kidney disease and upper urinary tract stones were included in this study.All patients included 5 men and 7 women ( mean age 42) were treated by percutaneous nephrolithotomy or flexible ureterscopy.Results: 9 patients were performed in 1 stage and 1 case was done in 2 stages.There were no major post operative complications and all patients were rendered stone free.Renal function improved in two patients and was stable in the others.Conclusion: Percutaneous nephrolithotomy and flexible ureterscopy are safe and effective in the treatment of patients with autosomal dominant polycystic kidney disease and associated upper urinary tract stones.

【Key words】Autosomal dominant polycystic kidney; Minimally invasive procedures; Urinary calculi; Percutaneous nephrolithotomy; Flexible ureterscopy

作者簡介:朱平宇( 1978－)，男，碩士，講師。通訊作者:余曉東，E-mail: 542734985@ qq.com

基金項目:四川省教育廳自然科學重點項目( 13ZA0218)

收稿日期:2014－11－24

doi:10. 3969/j. issn. 1005-3697. 2016. 01.19

【文章編號】1005-3697( 2016) 01-0070-03

【中圖分類號】R691.4

【文獻標志碼】A