腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的防治方法

楊書恒，黃平

(重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶　400016)

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腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的防治方法

楊書恒，黃平

(重慶醫科大學附屬第一醫院肝膽外科，重慶400016)

腹腔鏡膽囊切除術后早期疼痛及遠期慢性疼痛仍是一個值得關注的問題，其疼痛的程度及時間不盡相同，具有不小的個體差異。其疼痛的發生由多種因素引起。關于疼痛的防治方法需要在圍手術期采取相應的措施以減輕患者的早期及遠期疼痛，促進患者的快速康復。本文就腹腔鏡膽囊切除術后疼痛的特點、原因和機制、防治方法等作一綜述。

腹腔鏡膽囊切除術；疼痛；原因和機制；防治方法

腹腔鏡膽囊切除術(laparoscopic cholecystectomy，LC)目前已成為膽囊切除的金標準[1]。因其創傷小、恢復快、術后疼痛微弱及住院時間短等，較傳統的開腹膽囊切除術具有明顯的優勢[2-3]，深受廣大患者的喜愛，并逐漸在國內外普及。盡管LC具有上述優勢，但在術后患者仍會經歷24 h以內的急性疼痛，并且術后早期疼痛被視為是慢性疼痛的高危因素[4-5]。本文就LC術后疼痛的特點、原因和機制、防治方法等作一綜述。

1　LC術后疼痛的特點

1.1疼痛因素

LC術后疼痛主要由以下幾個因素引起，即腹部切口痛、內臟疼痛、牽涉痛[6-7]。一般情況下，腹部切口痛是患者最難以接受的，其次是內臟疼痛，牽涉痛對患者的康復相對最小[8]。急性疼痛多由腹部切口痛及內臟疼痛引起，而慢性疼痛多因患者下床活動后引起的肩背部牽涉痛。

1.2疼痛程度及時間

對于LC術后患者的疼痛程度，存在明顯的個體差異，性別和年齡的差異影響患者的術后疼痛感覺。女性的痛閾較低，對疼痛的感受明顯強于男性[9]。老年人由于感覺器官的逐漸退化，疼痛的敏感性也逐漸降低，術后的疼痛程度也相對較低[10]。Klarskov等[11]發現LC術后24 h之內，根據視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)，患者的疼痛評分在4分左右。

LC術后患者疼痛的發生時間也存在不小的差異。多數患者于術后4～8 h出現較強的疼痛[8]。40%左右的患者于術后12 h出現肩背部疼痛[12]。3%～56%的患者在LC術后1周，甚至1年會出現遠期的慢性疼痛，其機制目前尚不明確，目前研究主要考慮的因素是機械敏或熱敏刺激[13-15]。

2　LC術后疼痛的原因和機制

2.1手術因素

相對于下腹部腹腔鏡手術，LC術后患者的疼痛感更強烈，其原因在于LC術中戳卡的穿刺點多在上腹部，上腹部皮膚痛覺較下腹部敏感。劍突下切口多為主操作口，較大的結石取出困難時，需用止血鉗等擴開切口深部組織，從而增加了患者術后劍突下疼痛感。LC術后切口疼痛多由于切口區域的疼痛敏化引起[16]。肋緣下切口多為安置引流管的位置，引流管的留置常常會給患者帶來疼痛。另外，術中操作不甚引起的膽囊破裂，膽汁漏出波及膽囊三角、大網膜等區域，膽汁自身的化學刺激或膽汁中的細菌刺激腹腔臟器，引起疼痛。遂對于術中膽囊破裂、膽汁漏出時，應盡量用吸引器吸盡膽汁，并加用生理鹽水反復沖洗膽汁滲出的區域。對于膽囊多發小結石，術中若反復牽拉擠壓膽囊，有引起膽囊小結石掉入膽總管的可能，引起患者術后上腹部疼痛，術后需行經內鏡逆行胰膽管造影加十二指腸乳頭括約肌切開取石術取出膽總管結石。更有經劍突下切口取出膽囊結石時，結石不慎殘留至皮下，患者術后反復主訴劍突下切口疼痛，需及時取出皮下殘留結石，方能緩解患者疼痛。

2.2二氧化碳氣腹因素

目前臨床上LC多采用二氧化碳建立氣腹。二氧化碳與腹腔內液體結合形成碳酸。一方面會對腹腔內神經產生損傷，從而引起疼痛；另一方面，碳酸的形成易導致腹腔內局部缺血[17]。二氧化碳氣腹的建立使腹腔內壓力升高，從而使膈肌抬升，進而使膈肌牽拉擴張，導致膈神經受損，神經內的血管阻塞缺血，引起炎癥介質釋放，從而引起疼痛[11,18]。高壓的氣體同時也使肝臟上抬，使膈肌與肝臟接觸的壓力增加，從而導致患者的肩背痛[17]。此外，碳酸作為一種弱酸性物質，具有一定的刺激性，會刺激膈肌，從而引起肩背部放射痛。

2.3術后消化道功能紊亂因素

患者術后出現腹痛、腹脹，偶伴有惡心、嘔吐，可能與手術創傷應激及麻醉藥物帶來的副反應引起，術后常規給予抑酸護胃藥物可預防，并待患者肛門排氣排便后可緩解。對此，應囑患者術后盡快下床活動，加速肛門排氣排便[19]。

2.4炎癥反應

氣腹的建立本身就是一個創傷過程。在對LC術后腹膜組織作活檢時發現，腹膜組織上有大量炎性滲出，血管和神經纖維的閉塞和斷裂，并行細胞學檢查發現同時伴有粒細胞浸潤[20]。另外，二氧化碳氣腹建立后引起的腹腔內高碳酸血癥可能會使交感神經系統興奮，從而激化局部炎癥反應[17]。

3　LC術后疼痛的防治方法

3.1術前準備

術前做好疼痛宣教，穩定患者情緒，使之保持放松狀態。有研究表明，高緊張情緒會使患者術后疼痛感增加[21]。吸煙患者術前應停止吸煙，對心肺功能較差的患者，術前應訓練心肺功能，增強對手術的耐受，減少術后應激反應。術前告知患者應少食多餐，暫停高脂油膩食物，以高維生素，高蛋白，既富有營養又易消化食物為主。術前不應過早禁食禁飲，有報道發現[22]，術前過早禁食禁飲，加上手術創傷，會增加患者胰島素抵抗，增加患者術后補液量，加重應激反應，術前6 h可開始禁食，2 h可飲糖鹽水，以減輕術后口渴及饑餓感。

3.2術中措施

術中局麻藥的應用：主要包括腹腔內局麻藥應用及腹壁切口浸潤。腹腔內麻藥使用的部位多數為膽囊床、膽囊三角或肝十二指腸韌帶或肝膈間隙等，應用方法包括噴灑、滴注或沖洗等，但應用前需將術中外漏的膽汁、出血及炎性液體滲出盡量吸盡后方可施行，以免影響鎮痛效果。Barczynski等[23]認為，建立氣腹前較建立氣腹后注入局麻藥效果更佳。Karaaslan等[24]則認為，術前注入局麻藥較術后注入局麻藥鎮痛效果更有效。切口浸潤的局麻藥多為羅哌卡因或布比卡因，其濃度及劑量的選擇尚未統一。浸潤的時間選擇也存在爭論，Lee等[25]認為，術前或術后行切口浸潤的效果無顯著差異；有學者卻認為術后給藥鎮痛效果更好。患者術后急性期疼痛往往表現為切口疼痛，疼痛較為局限，故常常不需要全身應用鎮痛藥物，大多數的學者認為，無論術前、術中及術后局部切口浸潤應用局麻藥，都能有效緩解患者術后切口疼痛，減少補救鎮痛藥物的使用，且局部用藥引起的不良反應小，價格相對便宜，患者受益較高。

術中操作應盡量仔細輕柔，特別是在遇到腫大的膽囊取出困難時，切忌暴力作用，可適當延長切口取出，切口縫合盡量美觀。不少術者在LC術后擔心膽漏及出血情況發生，常規留置腹腔引流管，但有研究表明[26]，LC術后不需要常規安置引流管，安置引流管并不減少并發癥的發生，而且延長了患者的住院天數，延長了患者恢復正常工作及活動的時間。

3.3術后防備

術后常規持續低流量吸氧，提高患者氧分壓及氧飽和度，有利于二氧化碳及時吸收入血，減輕碳酸對腹腔內組織的傷害性刺激，并促進二氧化碳從血液中排出。術后鼓勵患者早期進飲進食及下床活動，術后早期進飲進食能有效刺激胃腸道，促進胃腸道功能恢復，有利于切口愈合，減輕身心疲憊，這也是符合快速康復外科的要求。另外，快速康復外科的理念提倡，術中和術后減少補液量，有助于降低心肺疾病的發生，加速腸道功能恢復，提高患者術后生活質量[27-29]。術后長期臥床會使靜脈血液淤滯，從而使深靜脈血栓形成風險增加[30]。長期臥床也可造成呼吸道痰液不能順利排出，嚴重者可導致肺部感染[31]。因此，應鼓勵患者術后早期進飲進食及下床活動。

非麻醉性鎮痛藥的應用：曲馬多作為一種人工合成的、非麻醉性鎮痛藥，雖也可與阿片受體結合，但其親和力很弱，對μ受體的親和力相當于嗎啡的1/6 000，鎮痛強度約為嗎啡的1/8～1/10。該藥不僅作用于μ受體，還能抑制中樞神經系統對5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，提高5-HT和去甲腎上腺素濃度，從而使中樞興奮性降低，抑制痛覺傳導，達到鎮痛效果[32-33]，因此可作為LC術后鎮痛的藥物之選。有研究顯示[34]，在LC近結束時，觀察組靜注曲馬多，對照組分別靜注氯胺酮和生理鹽水，觀察患者術后疼痛比較及采用VAS評分，結果顯示，曲馬多組的術后疼痛評分均低于氯胺酮組和生理鹽水組，表明曲馬多能有效預防患者的術后疼痛，且3組不良反應發生率無明顯差異。

非甾體抗炎藥的應用：有研究表明[35]，LC術后使用阿片類鎮痛藥會帶來不少副反應。非甾體抗炎藥的應用能夠減少阿片類藥物的使用，具有很高的價值，并有逐漸取代阿片類鎮痛藥的趨勢[36-37]。Papadima等[38]的有關非甾體抗炎藥在LC術后鎮痛方面的隨機對照試驗發現，將76例擇期行LC的患者分為3組。A組術前靜脈推注40 mg帕瑞昔布；B組術前靜脈推注8 mg氯洛昔康；C組(對照組)靜脈推注生理鹽水。40 mg帕瑞昔布與8 mg氯洛昔康的劑量效果是等效的。分別在術后進入麻醉恢復室時、術后6 h、術后12 h采用VAS評分法對患者的疼痛進行量化評分。如果VAS評分大于5分，再給予患者注射哌替啶50 mg,并詢問患者術后有無惡心、嘔吐等不良反應。結果表明，帕瑞昔布組與氯洛昔康組術后VAS評分無差異，且低于對照組(P=0.047),帕瑞昔布組與氯洛昔康組哌替啶的需要量也顯著低于對照組(P=0.018)。得出的結論是40 mg帕瑞昔布與8 mg氯洛昔康在LC術后鎮痛效果相當，并優于安慰劑組。同時，氯洛昔康組部分患者出現嘔吐現象，帕瑞昔布組無不良反應。這也表明相對于非選擇性環氧酶抑制藥，帕瑞昔布為一種選擇性環氧酶-2抑制藥，具有更好的胃腸道安全性。有研究[39]也發現了此優點。并且不影響血小板聚集，不影響出血時間[40]。還有研究發現，選擇性環氧酶-2抑制藥用于LC術后鎮痛能減少患者因疼痛引起的驚醒，有助于恢復患者的正常活動水平[41]。

多模式鎮痛：LC術后患者的疼痛時間、性質及程度多種多樣，所以選擇最適合其疼痛的鎮痛方案尤為重要。單一的鎮痛方式往往不能完全解決患者的疼痛。近年來，多模式鎮痛方式被廣泛應用于臨床，所謂多模式鎮痛就是指應用多種鎮痛藥物或應用多種鎮痛方法，通過不同的作用效果達到鎮痛目的，使患者盡可能的達到無痛感受。目前常用的多模式鎮痛方法包括鎮痛泵與非甾體抗炎藥聯合應用、切口浸潤與鎮痛泵聯合應用、非甾體抗炎藥與局麻藥聯合應用。這些多模式鎮痛方法已廣泛應用于臨床，明顯提高術后鎮痛效果，得到患者及臨床醫生的一致好評。

總之，LC術后患者存在不同程度的疼痛，這種疼痛目前還不能得到有效的治療[42]，具有很強的個體化差異。疼痛的原因及機制也錯綜復雜。單一的鎮痛方式往往不能控制患者術后的疼痛，需要綜合分析，從LC術后疼痛的發病機制出發，針對不同患者，制定個體化的鎮痛方案，采用多種鎮痛藥物及多種鎮痛方式，以達到鎮痛藥物的互補，從而減輕患者術后疼痛，提高患者的疼痛滿意度及舒適度，加速術后患者的康復。將微創與快速康復理念的聯合運用，以實現術后無痛的目標。而且可以提高患者生活質量，縮短平均住院日，也是日間手術順利開展的重要部分。

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(學術編輯：李敬東)

本刊網址：http：//www.nsmc.edu.cn作者投稿系統：http：//noth.cbpt.cnki.net郵箱：xuebao@nsmc.edu.cn

The prevention and treatment of postoperative pain of laparoscopic cholecystectomy

YANG Shu-heng,HUANG Ping

(DepartmentofHepatobiliarySurgery,TheFirstAffiliatedHospitalofChongqingMedicalUniversity,Chongqing400016,China)

Early pain and long-term chronic pain after laparoscopic cholecystectomy is still a concern.The degree and the time of pain not the same and have a lot of individual differences.The pain is caused by many factors.Pain prevention and treatment of perioperative should be taken corresponding measures to reduce the patient’s early and long-term pain,promote the rapid recovery of the patients.The article is a review on characteristics of occurrence,causes and mechanism of postoperative pain,prevention and cure in the laparoscopic cholecystectomy.

Laparoscopic cholecystectomy;Pain;Causes and mechanism;Prevention and cure

10.3969/j.issn.1005-3697.2016.05.045

重慶市科委面上項目(cstc2015jcsf10001-03)

2016-01-25

楊書恒(1990-)，男，碩士研究生。E-mail：455817531@qq.com

黃平，E-mail：huangpchina@sina.com

時間：2016-10-2511∶31

http://www.cnki.net/kcms/detail/51.1254.R.20161014.1716.090.html

1005-3697(2016)05-0777-04

R657.4

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