鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的體會

楊雁平，閆江濤，趙松海，耿華峰，鄔　波，王燚偉

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鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的體會

Extraposition of locking plate in the treatment of calcaneal fracture

楊雁平，閆江濤，趙松海，耿華峰，鄔波，王燚偉

對28例(30足)跟骨骨折患者行切開復(fù)位鎖定鋼板外置治療，術(shù)后Bohler角和Gissane角恢復(fù)良好。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)評價術(shù)后功能恢復(fù)情況，評估鎖定鋼板外置治療跟骨骨折的臨床療效，優(yōu)16足、良10足、可3足、差1足，優(yōu)良率為87%。鎖定板外置治療跟骨骨折兼顧了外固定和內(nèi)固定的優(yōu)勢，是一種較為理想的手術(shù)方式。

跟骨骨折； 鎖定鋼板； 切開復(fù)位； 外置

跟骨骨折是一種很常見的骨折，約占全身骨折的2%,占跗骨骨折的60%，而關(guān)節(jié)內(nèi)骨折約占跟骨骨折的75%[1]。切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)是目前跟骨骨折治療的主流術(shù)式。手術(shù)目的主要是關(guān)節(jié)面的復(fù)位和恢復(fù)跟骨的形態(tài)，維持復(fù)位后的形態(tài)并進(jìn)行固定[2]。但跟骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)即使在軟組織條件允許時進(jìn)行，也存在并發(fā)癥如腓腸神經(jīng)損傷、皮瓣壞死、深部組織感染、骨折不愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎和畸形愈合等。其中腓腸神經(jīng)損傷和皮瓣壞死較為常見。筆者早期行跟骨骨折內(nèi)固定術(shù)后也發(fā)生過，為避免上述并發(fā)癥的發(fā)生，從2010年開始采取切開復(fù)位鎖定鋼板外置的方法治療跟骨骨折來替代鋼板內(nèi)固定術(shù)，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組28例(30足)，其中雙側(cè)骨折2例，男性18例，女性10例；年齡20～59 歲，平均39.5 歲。致傷原因：高處墜落傷20例，道路交通傷8例。骨折分型：SandersⅡ型15足，Ⅲ型12足，Ⅳ型3足。

2 治療方法

2.1術(shù)前準(zhǔn)備入院后對雙側(cè)跟骨行側(cè)位+軸位X線及三維CT重建掃描，測量患足的跟骨長度、寬度和高度、Bohler角。檢查患足神經(jīng)血管損傷情況，確定有無開放創(chuàng)口或皮膚損傷以及軟組織的狀況。根據(jù)患者的損傷類型與軟組織損傷情況以及全身狀況，制定合理的治療方案。期間需將患足固定于中立位，可不予石膏外固定，抬高患肢。

2.2手術(shù)時機(jī)手術(shù)時間為傷后8～21d(平均12d)，需待局部消腫、皺紋試驗(yàn)陽性方可施術(shù)。

2.3手術(shù)方法常規(guī)跟骨外側(cè)入路，復(fù)位后用克氏針臨時固定(先復(fù)位大的骨折塊使其成為一體，再將小的不穩(wěn)定的涉及關(guān)節(jié)面的骨折塊復(fù)位固定)，然后在C型臂X線機(jī)透視下將合適型號的跟骨鎖定板安置固定，在預(yù)擰入螺釘處皮膚的相應(yīng)部位用尖刀切小口，鉆孔測量深度后擰入相應(yīng)長度的鎖定螺釘，一般鎖定板距跟骨外側(cè)皮膚有1～1.5cm的距離，閉合創(chuàng)口，根據(jù)固定的穩(wěn)定情況，決定是否取掉臨時固定的克氏針及輔助石膏托固定。術(shù)后定期換藥消毒,保持鎖定釘與皮膚切口處的清潔。根據(jù)骨折粉碎情況以及術(shù)中固定的穩(wěn)定情況決定術(shù)后康復(fù)，因?yàn)楦莾?nèi)松質(zhì)骨多，愈合相對較快，術(shù)后一般6～8周去除固定物。

2.4術(shù)后處理術(shù)后不用外固定，抬高患肢，48～72h后拔去引流條。2～3周拆線，術(shù)后第2天即可進(jìn)行足趾主動功能鍛煉，術(shù)后1周進(jìn)行踝關(guān)節(jié)主動活動，6～8周后扶拐下地，術(shù)后3個月負(fù)重行走，并取出外固定鋼板。

3結(jié)果28例患者隨訪12～30個月，平均18個月。Bohler角和Gissane角分別由術(shù)前的(8.5±12.0)°、(95.5±15.0)°恢復(fù)到術(shù)后的(35.0±6.5)°、(127.0±7.5)°，6周后為(34.5±6.0)°和(125.5±7.0)°，1年后為(31.5±8.5)°和(125±7.5)°。按Maryland足部評分標(biāo)準(zhǔn)[3]評價術(shù)后功能：優(yōu)16足、良10足、可3足、差1足，優(yōu)良率為87%。足跟疼痛2例，3例距下關(guān)節(jié)炎發(fā)生，應(yīng)用非甾體類藥及理療后緩解。術(shù)后L形切口拐角處皮膚小范圍壞死1例，經(jīng)定期換藥愈合。

討　論

跟骨主要為松質(zhì)骨，多為高能量損傷所致，大多涉及跟距關(guān)節(jié)面，造成跟距關(guān)節(jié)面塌陷缺損、跟骨變寬，非手術(shù)治療效果差，即使復(fù)位也易再移位致跟骨高度丟失、寬度增大、跟骨關(guān)節(jié)面不平整等，從而導(dǎo)致跟骨畸形愈合和創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，引起局部疼痛和關(guān)節(jié)功能喪失，嚴(yán)重影響患者行走站立及跳躍功能[1]。

跟骨骨折涉及到關(guān)節(jié)內(nèi)和關(guān)節(jié)外骨折，通過近年來對跟骨骨折認(rèn)識的提高，對于關(guān)節(jié)內(nèi)Sanders Ⅱ、Ⅲ型骨折應(yīng)選用切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，即使關(guān)節(jié)骨折無明顯移位，如結(jié)節(jié)骨折，跟骨體骨折移位較大，影響跟骨的負(fù)重力線，為減少遠(yuǎn)期并發(fā)癥也應(yīng)切開復(fù)位內(nèi)固定。對于粉碎的跟骨骨折，單純距下關(guān)節(jié)融合可使后足活動減少20%。Mann和Thompson[4]報道，單純距下關(guān)節(jié)融合術(shù)后，跗橫關(guān)節(jié)運(yùn)動減少40%，踝關(guān)節(jié)背屈減少30%、跖屈減少9%。因此Sanders Ⅳ型還是首選切開復(fù)位跟骨鎖定鋼板內(nèi)固定術(shù)。Stoffel等[5]在老年人的尸體足標(biāo)本上模擬切開復(fù)位內(nèi)固定治療跟骨骨折，進(jìn)行生物力學(xué)加載后，證實(shí)鎖定鋼板較普通鋼板能提供更大的承載力及抗形變作用。

在跟骨切開復(fù)位內(nèi)固定中，最常用的入路為外側(cè)入路，但因外側(cè)軟組織菲薄，與骨面連接緊密組織空間的容錯性差，跟骨骨折手術(shù)的并發(fā)癥較多，其中腓腸神經(jīng)損傷和皮瓣壞死較為常見，皮瓣壞死的發(fā)生率在“L”型的外側(cè)切口中約為14%，如果需要植骨而行雙側(cè)切口其發(fā)生率可高達(dá)27%。跟骨骨折切開復(fù)位鎖定接骨板內(nèi)固定后發(fā)生皮膚壞死的并發(fā)癥不在少數(shù)，小范圍壞死可行局部換藥，如相對較大范圍的壞死，骨和鋼板外露，更容易導(dǎo)致傷口感染，淺部感染內(nèi)植物可保留，行傷口換藥，有時需要皮辨轉(zhuǎn)移，深部感染需要取出鋼板和螺釘[6]。對于這些皮瓣壞死，傷口愈合不良，處理起來頗為棘手，并存在一些不確定性，如有的患者依從性差，病程變長，在現(xiàn)階段的醫(yī)患關(guān)系下，極易造成糾紛。

隨著骨科醫(yī)生對跟骨骨折認(rèn)識及手術(shù)器械設(shè)計的提高，采用手術(shù)切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定的病例在逐年增加，類似并發(fā)癥的發(fā)生也常有發(fā)生。為了減少這些并發(fā)癥發(fā)生，筆者從2010年開始采取切開復(fù)位鎖定鋼板外置的方法治療跟骨骨折來替代鋼板內(nèi)固定術(shù)，這些外置鎖定接骨板治療跟骨骨折可以減少因鋼板置入體內(nèi)導(dǎo)致的對皮膚及軟組織的刺激和容積效應(yīng)，即使皮膚出現(xiàn)壞死，也不涉及鋼板外露，固定物去除起來也比較簡單，不涉及二次手術(shù)和麻醉，成本降低，患者也更容易接受，還可同時發(fā)揮鎖定鋼板外固定支架優(yōu)勢[7]。

鎖定板外置治療跟骨骨折，因?yàn)殒i定板的螺釘置入密度較外固定裝置好，比外固定架強(qiáng)度好,具備外固定架的優(yōu)勢,同時釘板結(jié)合處較為平整，外架所占空間小，相對穿戴鞋襪又更方便舒適一些，如果發(fā)生感染也不涉及內(nèi)固定物外露的顧慮。鎖定板外置治療跟骨骨折兼顧了外固定和內(nèi)固定的優(yōu)勢，具有手術(shù)效果確切、風(fēng)險小的優(yōu)勢，對于跟骨骨折是一種較為理想的手術(shù)方式。

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[2] 肖萌.閉合撬撥復(fù)位和切開復(fù)位內(nèi)固定治療SandersⅡ、Ⅲ型跟骨骨折的療效比較[D].山東:山東中醫(yī)藥大學(xué),2012.

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(本文編輯： 黃利萍)

1009-4237(2016)07-0440-02

066000 河北，秦皇島市骨科醫(yī)院骨三科

閆江濤，E-mail:yanjiangtao2005@163.com

R 683.42

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10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.018

2015-02-22；

2015-03-10)