余金結,尹海建,劉建民,王　翀

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·經驗交流·

手術治療橈骨遠端復雜骨折的體會

The experience of surgical treatment of distal radius fractures

余金結,尹海建,劉建民,王翀

29例橈骨遠端骨折伴關節面明顯移位患者實行手術治療，術后指導其功能鍛煉，隨訪其手術效果及晚期并發癥。25例效果良好，恢復正常功能，4例出現腕關節疼痛，原因為不正確功能鍛煉。橈骨遠端骨折伴關節面明顯移位患者行手術治療，恢復關節平整及橈骨遠端的解剖與功能鍛煉非常重要。

橈骨骨折； 內固定

筆者回顧分析2009年1月～2013年12月手術治療并隨訪資料完整的29例，報告如下。

臨床資料

1一般資料本組29例，男性12例，女性17例； 年齡29～67歲，平均45歲。左側11例，右側18例。致傷原因：道路交通傷9例，墜落傷12例，摔跌傷8例。其中合并正中神經損傷4例，合并尺骨莖突骨折7例，下尺橈關節脫位或半脫位8例。按AO/ASIF系統分類骨折：A3型5例，B3型8例，C2型9例，C3型7例。閉合性骨折24例，開放性骨折5例。所有病例均于手術前行手法閉合復位不滿意。

2手術方法臂叢麻醉后，上上肢氣囊止血帶，根據骨折的類型和軟組織情況選取切口。以掌側為例，切開皮膚、深筋膜，從橈側腕屈肌和橈動脈之間進入，暴露下面的旋前方肌，將旋前方肌切開后自橈側向尺側剝離，即可顯露骨折和部分下尺橈關節。首先整復橈骨干骺端骨折，恢復掌傾角和尺偏角，保持關節面平整，然后復位橈骨干骨折，復位后使用國產橈骨遠端掌側解剖型鋼板固定。如干骺端粉碎嚴重不能完全用螺釘固定時，采用橈骨遠端T型鎖定鋼板固定，必要時為克服骨折復位的丟失,可植骨。術中用C型臂X線機透視，避免骨折復位不良和內固定位置欠佳。如果橈骨遠端骨折粉碎，術后常規用石膏托固定患肢4周。術后3d，行掌指和指間關節伸屈鍛煉，固定可靠，術后開始指導下循序漸進地腕關節功能鍛煉。

3結果本組29例獲得隨訪，隨訪時間6～36個月，平均18個月。骨折全部愈合，愈合時間平均為7.4周。按Dienst功能評定標準[1]：優18例，良7例，可4例。

討　論

1橈骨遠端骨折是臨床上最常見的骨折，既往極少進行手術治療，特別是老年患者，造成部分復雜骨折患者出現傷腕畸形等后遺癥。近年來，橈骨遠端復雜骨折治療手段不斷更新，發展出各種不同的治療方法。為盡最大可能恢復腕關節的功能，臨床上近年來對復雜橈骨遠端骨折逐漸趨向手術治療。常用的手術方法包括經皮穿針、外固定器的超關節外固定和切開復位鋼板內固定。前兩種方法均難以達到關節面的理想整復，需要較長時間外固定影響早期活動且易發生釘道感染、松動等并發癥。切開復位內固定的手術方法可以在直視下觀察腕關節面的復位，對嚴重的粉碎壓縮骨折和骨質疏松骨折可以在骨缺損處直接植骨，維持橈骨遠端的長度和骨折斷端的穩定，早期進行功能鍛煉。

2橈骨遠端其獨特的解剖結構，正常的橈骨遠端關節面掌傾角為10°～15°，尺偏角為20°～25°，橈骨莖突較尺骨莖突長1～1.5cm。這些獨特的解剖結構，使腕關節具有靈活的功能。由于前臂肌肉持續的擠壓，橈骨遠端不穩定性骨折復位后由于干骺端無法提供足夠強度的骨性支撐，所以僅用石膏或夾板外固定易發生橈骨短縮、橈骨掌傾角、尺偏角、關節面高度的丟失，影響腕關節功能和療效。

3手術治療體會：大部分單純橈骨遠端骨折可以通過牽引復位后行夾板或石膏固定，并得到愈合，功能得到恢復，但對一些不穩定的粉碎性骨折，應該行切開復位固定。 大多數認為橈骨遠端骨折關節面被壓縮塌陷>2mm時，或者橈骨遠端骨折關節面骨折塊移位>2mm時就有切開復位的指征[2]。如果關節面不平整，會導致創傷性關節炎。筆者采用掌側或背側切口，解剖型鋼板固定。筆者認為，由于橈骨下段掌側較平的解剖特點，鋼板置于掌側更易操作，并且掌側有旋前肌的覆蓋，較之背側緊貼肌腱下方置入鋼板有減少肌腱粘連的明顯優點。背側入路僅在腕背側開放骨折、嚴重背側不穩(B2型，背側緣Barton骨折)、背側緣粉碎塌陷需植骨時應用，可在切開復位+植骨后將鋼板放置背側維持復位。橈骨遠端背側可用貼附的piplate鋼板及為減少內植物對背伸肌腱的刺激和遲發性斷裂的并發癥發生而設計的low-profile鋼板等。對于嚴重的粉碎不穩定性骨折,一般選擇在傷后7～10d手術，選用橈骨遠端T型鎖定鋼板固定，有時單純鋼板支撐尚不足穩定骨折塊，此時尚可輔以克氏針進行固定，必要時植骨，待3～4周骨折初步愈合先行拔除克氏針，以免妨礙功能鍛煉。本組切開復位鋼板配合克氏針內固定治療，具有在直視下整復塌陷、碎裂的骨折塊，術中骨缺損處植骨，可確保橈骨遠端關節面的平整，恢復骨折的解剖位置，為關節功能恢復提供解剖學基礎。本方法符合解剖復位，堅強固定、早期活動治療關節內骨折的AO原則。

[1] Dienst M，Wozusek GE，Seligson D．Dynamic extermal fixation for distal radius fracture[J]．Clin Orthop，1997，(338)：160-171.

[2] 張冠英.橈骨遠端粉碎性骨折行鎖定鋼板內固定治療體會[J].北方藥學,2013，10(3)：162.

(本文編輯： 黃小英)

1009-4237(2016)07-0439-02

211102 江蘇，東南大學醫學院附屬南京同仁醫院

R 683.41

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2016.07.017

2015-02-06；

2015-04-27)