椎弓根釘棒系統皮下內固定治療骨盆前環不穩定骨折

熊　為，劉家國，趙　猛，張勁松，徐圣康

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·經驗交流·

椎弓根釘棒系統皮下內固定治療骨盆前環不穩定骨折

熊為，劉家國，趙猛，張勁松，徐圣康

回顧性分析18例采用椎弓根釘棒系統皮下內固定治療的骨盆前環不穩定骨折患者資料，B1～B3型14例，C1～C2型4例。C型骨折先固定后環，前環采用椎弓根釘棒系統皮下內固定，術后平均隨訪14.8個月，骨折均愈合，無股神經損傷、傷口感染及復位丟失。Majeed骨盆骨折評分，優10例，良7例，中1例，優良率94.4%。椎弓根釘棒系統皮下內固定治療骨盆前環不穩定骨折有效、微創，術中應仔細操作避免損傷及壓迫周圍血管、神經及臟器。

骨盆前環骨折； 釘棒系統； 內固定

【DOI】 10.3969/j.issn.1009-4237.2016.04.019

不穩定骨盆骨折往往需要手術治療。骨盆外固定架手術操作簡單、創傷小、固定可靠，經常用于治療不穩定骨盆前環骨折。但外固定支架治療骨盆骨折存在一些不足，如釘道感染、螺釘松動，護理及生活不便導致患者難以耐受。切開復位內固定術創傷大，風險高。目前出現一種椎弓根釘棒系統皮下內固定治療骨盆前環骨折的新方法[1]。本研究回顧性分析采用椎弓根釘棒系統皮下內固定治療骨盆前環不穩定骨折，探討其手術方法、觀察臨床療效和安全性。

臨床資料

1一般資料本組18例，男性14例，女性4例；平均年齡(35.9±12.6)歲。致傷原因：道路交通傷8例，墜落傷6例，砸傷4例。術前檢查X線及三維CT。AO/OTA分型：B1～B3型14例，C1～C2型4例。傷后4～10d手術。本組病例排除兒童骨盆骨折、骨盆開放性骨折、合并中重度顱腦損傷的骨盆骨折及C3型骨盆骨折。

2手術方法準備常規的脊柱外科椎弓根螺釘、連接棒、預彎器、開口器、開路椎等。患者全麻，如有骨盆后環不穩定骨折先俯臥位采用標準技術固定骨盆后環。取仰臥位，以髂前下棘偏外側為中心做3～4cm縱行切口，可以透視髂骨斜位定位髂前下棘，也可參照髂前上棘與恥骨結節連線的外上1/4處[2]。切開皮膚后鈍性分離，保護股外側皮神經。觸摸到髂前下棘并開口，開路椎朝向髂后上棘的方向開路，不穿破髂骨內外板。擰入椎弓根螺釘，對側同法擰入螺釘；然后在切口之間做皮下隧道，隧道位于下腹部“比基尼”區[3]。將預彎的鈦棒通過隧道固定在兩側椎弓根螺釘上，復位骨折后擰緊螺帽固定。透視檢查骨折及釘棒安裝情況。

3術后康復隨訪臥床練習下肢關節主動及被動屈伸活動及下肢肌肉等長收縮。術后24h開始皮下注射低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成。術后每個月復查X線片至骨折愈合，骨折愈合后開始下床完全負重行走。拆除內固定后再次復查X線片。觀察骨折愈合及術后并發癥，隨訪術后1年疼痛視覺模擬評分(VAS)及Majeed骨盆骨折評分[4]。

4結果18例患者平均隨訪14.8個月(12～24個月)。骨盆骨折均愈合，無復位丟失。并發癥：股外側皮神經損傷5例，4例術后3個月恢復，1例遺留大腿外側輕微麻木；螺釘旁異位骨化3例，無臨床癥狀；1例術后出現螺釘凸出刺激皮膚，術后3個月取出內固定；無股神經麻痹，無傷口感染，無下肢深靜脈血栓形成。術后12個月平均VAS評分2.2±0.6(0～3分)，術后12個月平均Majeed評分為84.3±14.2(62～100分)，優10例，良7例，中1例，優良率94.4%。

討　論

不穩定骨盆骨折手術方式有單純固定前環、單純固定后環及前后環同時固定。鋼板內固定治療骨盆前環骨折穩定好，但創傷大，技術難度高，有損傷血管神經器官風險。外固定架是骨盆前環骨折常用治療方法，創傷小、操作簡單，但有釘道感染、無菌性松動、周圍皮膚刺激、護理不便、患者生活不便等缺點。

2003年德國醫生Kuttner等[1]使用椎弓根釘棒系統經皮下內固定治療骨盆前環骨折并于2009年首次介紹。Gardner等[5]將該技術稱為前方皮下內固定(anterior subcutaneous internal fixator,ASIF)。該技術介于切開復位內固定和外固定之間，為骨折內固定支架，創傷小、護理方便、患者舒適，避免了外固定架的諸多缺點，同時可以提供足夠的固定強度[6]。本研究采用該方法治療骨盆前環不穩定骨折18例，效果良好，術后患者可以仰臥、側臥及俯臥，感覺舒適，護理方便，骨折均愈合，無感染，無嚴重并發癥，無骨折復位丟失；術后12個月肢體輕微疼痛，Majeed評分肢體功能恢復良好，優良率達到94.4%。

ASIF的并發癥有股外側皮神經損傷、異位骨化、傷口感染、股神經損傷等，主要是股外側皮神經損傷。由于ASIF手術切口位于股外側皮神經走形區域，其變異較多[7]，容易損傷，其發生率高達33%。另一嚴重并發癥是螺釘擰入過深導致連接棒壓迫股神經，Hesse等[8]報告6例ASIF術后出現股神經損傷，提醒沒有經驗的醫師要特別注意該醫源性損傷。較理想的螺釘尾位置是釘尾與縫匠肌齊平或略高，以釘尾不刺激皮膚為宜。連接棒預彎后置于“比基尼”區域皮下，建立皮下隧道時不要損傷膀胱。進釘點應距離髖臼上緣>2.0cm，方向為髂前下棘指向髂后上棘，避免螺釘進入髖關節。

生物力學研究[6]結果顯示ASIF雖然沒有鋼板固定強度好，但較骨盆外固定架優越。骨盆外固定架力臂較長，穩定性較差，較易出現無菌性松動，而ASIF埋于皮下，力臂短，穩定性好。ASIF優點在肥胖患者顯得更為突出。ASIF椎弓根螺釘直徑6～9mm，長度50～110mm，置入骨深度>50mm，留于骨外的長度15～50mm，依據個體體型及術前在CT上測量來決定螺釘的直徑及長度。鑒于我國目前臨床上使用的椎弓根釘直徑和長度的限制，建議選擇最粗及最長的螺釘。

ASIF適應證：肥胖患者；不能耐受外固定支架、美觀要求高的患者；合并腹部損傷； B1及B2型骨盆骨折；B3型及C型骨盆骨折、術中固定骨盆后環后髂骨翼擠壓試驗骨折移位≤1cm者。禁忌證：休克，開放性骨折，合并髖臼上方骨折，伴有泌尿系統、子宮等臟器損傷；B3型及C型骨盆骨折；術中固定骨盆后環后髂骨翼擠壓試驗骨折移位>1cm者。

總之，ASIF治療骨盆前環不穩定骨折固定有效、微創、病人舒適，特別適合肥胖及不能耐受外固定架治療的骨盆前環骨折患者。本研究病例數少，隨訪時間短，對該技術認識還較淺，臨床應用需要謹慎。因此要進一步研究改進技術，開展對照前瞻性臨床研究。

[1] Kuttner M,Klaiber A,Lorenz T,et al.The pelvic subcutaneous cross-over internal fixator[J].Unfallchirurg,2009,112(7):661-669.

[2] 魏俊強,潘進社,張英澤,等.髂前下棘的解剖學研究及其在骨盆骨折中的應用[J].中國骨與關節損傷雜志, 2010, 25(4): 309-311.

[3] Vaidya R,Oliphant B,Jain R,et al.The bikini area and bikini line as a location for anterior subcutaneous pelvic fixation: an anatomic and clinical investigation[J].Clin Anat,2013,26(3):392-399.

[4] Majeed SA.Grading the outcome of pelvic fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1989,71(2):304-306.

[5] Gardner MJ,Mehta S,Mirza A,et al.Anterior pelvic reduction and fixation using a subcutaneous internal fixator[J].J Orthop Trauma,2012,26(5):314-321.

[6] Osterhoff G,Tiziani S,Ferguson SJ,et al.Mechanical testing of a device for subcutaneous internal anterior pelvic ring fixation versus external pelvic ring fixation[J].BMC Musculoskelet Disord,2014,15:111.

[7] 唐舉玉,李康華,任家伍,等.股外側皮神經的形態特點與臨床意義[J].中南大學學報(醫學版),2012,37(12):1255-1259.

[8] Hesse D,Kandmir U,Solberg B,et al.Femoral nerve palsy after pelvic fracture treated with INFIX: a case series[J].J Orthop Trauma,2015,29(3):138-143.

(本文編輯： 黃小英)

Anterior subcutaneous internal fixation(ASIF) using pedicle rod-screw system for unstable pelvis anterior ring fractures

1009-4237(2016)04-0244-02

442000 湖北，十堰市太和醫院(湖北醫藥學院附屬醫院)創傷骨科

R 683.3

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2015-12-31；

2016-03-03)